Susp ca желудка что это такое

Предварительный диагноз

Паспортная часть

Титульный лист

Содержание истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё значение. С целью более объективной оценки выполненной Вами работы на цикле «хирургические болезни» мы предлагаем придерживаться следующих разделов:

2. Жалобы больного при поступлении

3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

5. Данные объективного обследования (Status praesens)

6. Локальный статус (Status localis)

7. Предварительный диагноз

8. Данные дополнительного обследования

9. Диагноз и его обоснование

10. Дифференциальный диагноз

11. План обследования и лечения

15. Этапный или выписной эпикриз

При написании истории болезни необходимо учитывать замечания преподавателя. Далее Вам предстоит защита представленной истории болезни, где преподаватель оценит соответствие Ваших теоретических и практических навыков и знаний.

Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, Ф.И.О. ассистента, дату проверки, оценку и подпись преподавателя (приложение 1).

Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приёмного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжёлый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.

Обязательно необходимо проанализировать диагноз направившего учреждения, он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.

Необходимо помнить о правильной формулировке (рубрификации) клинического (и заключительного) диагноза, который состоит из основного заболевания, его осложнений и сопутствующих (а иногда и фоновых) заболеваний.

Основной диагноз: Острый гангренозный аппендицит.

Осложнения основного: Местный гнойный перитонит.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.

Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он был сформулирован.

В паспортные данные следует включать следующие разделы:

— Диагноз при выписке (заключительный диагноз);

— Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием, и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развёрнутую характеристику. Например, при описании жалоб на боль, необходимо указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами. Пример: «Жалобы на: острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приёма жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей».

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

В хронологическом порядке излагаются начало заболевания, обстоятельства, при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведённое лечение и его эффективность.

При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.

Впервые боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи, отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 2005 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в ДПК, по поводу чего прошёл курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем, отмечал усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.

В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния. В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Излагается по следующей схеме:

Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда. Вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотиков). Семейный анамнез. Наследственность.

Перенесенные ранее и хронические заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. При наличии хронических заболеваний необходимо указать препараты, которые принимает больной. Обязательно следует отметить, были (есть) или нет: туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (обязательно. ), онкологическая патология, сахарный диабет.

Указать предшествующие операции и травмы.

Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания препаратов донорской крови, когда, по какому поводу; были или нет посттрансфузионные осложнения).

Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, абортов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).

Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов; при наличии аллергии необходимо перечислить препараты и описать проявления аллергии).

Анамнез ВТЭ (нуждается в листке нетрудоспособности или нет; был или не был на «больничном листе» в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию; наличие инвалидности).

Данные объективного обследования (Status praesens)

Общие данные включают: общее состояние, психический и неврологический статус, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной и костно-суставной систем, а также описание систем органов.

Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм, поза Ромберга.

Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной, молочных желез.

Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.

Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, обследование паховых областей (грыжа), физиологические отправления.

Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом XII ребра.

Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой Вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что поражённая каким-либо заболеванием система рассматривается не в общем, а в локальном статусе. Например, при остром аппендиците в локальном статусе необходимо описать пищеварительную систему, а при абсцессе лёгкого – органы дыхания. При этом, приводить их описание и там и там совершенно не нужно.

Мы не требуем от Вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что Вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову.

Все необходимые обследования должны быть выполнены! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приёмах обследования.

Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, патологических шумов нет.

Локальный статус (Status localis)

Данные исследования поражённой системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов физикального обследования. Обязательными являются: осмотр, активные и пассивные движения, перкуссия, аускультапия, пальпация, а так же оценка характерных для различных заболеваний симптомов (симптом Щёткина-Блюмберга и т.д.).

Язык сухой, обложен серым налётом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Менделя. Перкуторно: печень по краю рёберной дуги, печёночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Стул последний раз был 3 дня назад (оформленный, коричневого цвета). Per rectum: тонус сфинктера сохранён, ампула свободная, определяются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета.

Источник статьи: http://studopedia.ru/1_43016_predvaritelniy-diagnoz.html

Status localis при язве желудка

Жалобы на боли в эпигастрии, возникающие как правило во второй половине дня; изжогу и ночные голодные боли в анамнезе.

Аппетит сохранён. Вкусовые ощущения не изменены. Пережёвывание и глотание пищи свободное, безболезненное.

Стул ежедневно, оформленный, коричневого цвета.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, нёба розовой окраски, чистая. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык не увеличен, розовый, влажный, чистый, вдавлений по краям от зубов не наблюдается.

Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная. Поверхность миндалин бугристая; их контуры выступают за нёбные дужки.

Живот несколько распластан, симметричен. Вены на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не расширены. При натуживании определяется небольшое выпячивание в области белой линии живота Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка — 97 см.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности, который притупляется в боковых отделах живота в положении больного лёжа на спине.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мышечная защита усилена в области эпигастрия. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) отмечается небольшое грыжевое выпячивание в области белой линии живота.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, имеет плотную консистенцию и форму тяжа диаметром 2-3 см, умеренно подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3-4 см и протяжённостью 5-7 см, имеет мягко-эластическую консистенцию, безболезненная. В левой подрёберной области определяется плотное, несмещаемое и безболезненное образование площадью около 10 квадратных см.

Остальные отделы толстой кишки определяются плохо.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря.

чуть ниже края рёберной дуги

на 3.5 см ниже основания мечев. отростка грудины

По Курлову косой размер печёночной тупости составляет 7.5 см.

Край печени почти не выступает из-под рёберной дуги, пальпируется с трудом,безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси (френикус-симтом) — отрицательные.

Перкуссия и пальпация селезёнки.

По пупочно-лопаточной линии слева определены границы длинника селезёнки — 6.5см.

Селезёнка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена нет. Симптом Мейо-Робсона не определяется.

Место жительства: Пензенская область, ——————————-

Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

История развития заболевания (Anamnesismorbi)

15.10.08. после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращался. 17.10.08. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Бессоновскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. По данным выписки на ФГДС: хроническая язвенная болезнь желудка, обострение, хроническая каллезная язва угла желудка, угроза рецидива кровотечения F2В. Проведена инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Была проведена консультация хирургом по линии санитарной авиации, заключение: хроническая каллезная язва угла желудка, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения рекомендовано продолжить консервативную терапию. 19.10.08 в 5:30 снова появилась рвота «кофейной гущей», диагностирован рецидив желудочного кровотечения, произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. По данным выписки, 21.10.08 в 0:30 по назогастральному зонду отошло 250 мл «старой» крови по типу кофейной гущи с примесью темно-вишневой крови, алой крови не было. Гемодинамика была стабильная. Проведена консультация хирургом и эндоскопистом по линии санитарной авиации. На ФГДС: острые язвы отводящей петли, источник кровотечения вероятнее всего — малая кривизна культи желудка. При осмотре свежей крови нет, консилиумом врачей решено проведение консервативной терапии. На фоне стабильной гемодинамики больной 21.10.08 в 10:20 переведен в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н. Н. Бурденко для дальнейшего лечения, где и находится в настоящее время в хирургическом отделении №2.

История жизни (AnamnesisVitae)

Место рождения. Ульяновская область.

Образование. Среднее специальное.

Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.

Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.

Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.

Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.

В возрасте 13 лет получил травму ноги (перелом), в 24 года — перелом руки, неосложненные. В детстве перенес пневмонию. 2 года назад оперирован по поводу липомы в проекции нижней челюсти слева, без осложнений.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.

Наследственность. Не отягощена.

Объективное исследование больной.

Общее состояние больного: тяжелое.

Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.

Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.

Мышечная система: умеренно развита.

Костная система: без отклонений.

Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.

Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).

Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

l. medioclavicularis — 5 ребро;

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечнососудистая система (Systemacardiovasculare)

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.

Относительная тупость

Абсолютная

На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье

На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости
Поперечник сердца — 10 см.
Длинник сердца — 13 см.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.

АД на правой руке — 110 и 70, на левой руке — 110 и 70 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 70 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Мочеполовая система (Systemaurogenitale)

Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.

Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.

Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.

Эндокринная система

Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.

При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Селезёнка при пальпации не определяется.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;

Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.

«Status
praesens universalis».

ПРИ ОБЩЕМ
ОСМОТРЕ
Состояние больного удовлетворительное, положение
активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно —
розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена
равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при
надавливании и поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при
пальпации и движении нет.

СИСТЕМА
ДЫХАНИЯ
Грудная клетка астенической формы, западений,
выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой
лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90
градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа,
ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз
нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при
ориентировочной и точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями
легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.

СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца без видимых изменений,
сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется,
верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средино-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1
см.
При перкуссии границы относительной сердечной
тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной
тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,
ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на
обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление
120/70.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Глотание свободное,
безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы,
симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз
пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной
линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в
норме.

МОЧЕПОЛОВЫЕ
ОРГАНЫ
При осмотре выпячивания над лобком и в области
почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом
Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не
определяется.
При глубокой по почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих
сторон безболезненны.

НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
Больной сдержан, к окружающему миру относится с
интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей
нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность
сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.

Источник статьи: http://dingodesign.ru/status-localis-pri-jazve-zheludka/

Рейтинг
( Пока оценок нет )
С болезнью на ТЫ