Шум плеска при пальпации кишечника

Содержание
  1. Кишечная непроходимость — симптомы и лечение
  2. Определение болезни. Причины заболевания
  3. Симптомы кишечной непроходимости
  4. Патогенез кишечной непроходимости
  5. Классификация и стадии развития кишечной непроходимости
  6. Осложнения кишечной непроходимости
  7. Диагностика кишечной непроходимости
  8. Лечение кишечной непроходимости
  9. Задачи и содержание оперативного вмешательства
  10. Прогноз. Профилактика
  11. Острая кишечная непроходимость
  12. Общая информация
  13. Краткое описание
  14. — Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  15. — Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
  16. Скачать приложение для ANDROID / для iOS
  17. — Профессиональные медицинские справочники
  18. — Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
  19. Скачать приложение для ANDROID / для iOS
  20. Классификация
  21. Диагностика
  22. Дифференциальный диагноз
  23. Лечение
  24. Лечение (амбулатория)
  25. Лечение (стационар)
  26. Госпитализация

Кишечная непроходимость — симптомы и лечение

Что такое кишечная непроходимость? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 30 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Кишечная непроходимость (от латинского іleo — обёртывать, завёртывать) относится к числу наиболее тяжёлых неотложных патологий органов брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это симптомокомплекс (синдром), возникающий в результате нарушения пассажа по кишечнику от рта до ануса механического или динамического характера.

Частота ОКН составляет от 1,2 до 3,5-4% от общего числа хирургических стационарных больных и до 9,4% среди неотложных заболеваний органов брюшной полости. На 10000 городского населения заболеваемость составляет 1,6 случаев. Чаще встречается в возрасте 30-60 лет, у мужчин — в два раза чаще, чем у женщин. Из общего числа пациентов с ОКН в 88% встречается механическая, а у 12% динамическая непроходимость. Послеоперационная летальность при ОКН составляет 5-12%. [9] При неоказании первой медицинской помощи в первые 4-6 часов летальный исход составляет 90%.

Причины развития кишечной непроходимости:

  • спаечный процесс в брюшной полости;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли толстого кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости;

  • индивидуальные особенности строения кишечника — долихосигма (удлинённая сигмовидная кишка), подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки в брюшной полости;
  • грыжи передней брюшной полости;

  • сдавление кишечной трубки опухолью из соседних органов;
  • сужение просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. [10]

Симптомы кишечной непроходимости

  • схваткообразные боли в животе — совпадают с перестальтической волной, могут сопровождаться симптомами шока (тахикардия, гипотония, бледность кожи, холодный пот);
  • синдром нарушения пассажа — сопровождается задержкой стула и газов;
  • вздутие живота — принято включать в классическую триаду самых важных симптомов ОКН;
  • понос с кровью — следствие внутреннего кровоизлияния;
  • многократная рвота — имеет цвет и запах желудочных масс, не приносит облегчения;
  • визуально неправильная форма живота;
  • усиленная перистальтика петель.

Все эти симптомы сопровождаются обезвоживанием.

Стихание болей в животе может быть следствием некроза (отмирания) стенки кишечника с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.

При низкой кишечной непроходимости происходит задержка стула и газов.

При высокой непроходимости некоторое время может быть стул, так как часть кишечника расположенна ниже препятствия опорожняется.

При инвагинации (внедрение одной части кишки в другую) наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода.

При неоказании помощи через несколько суток у человека с ОКН начнет развиваться общая интоксикация организма:

  • обезвоживание организма;
  • учащение ЧДД;
  • нарушение мочеотделения;
  • септический процесс;
  • повышение температуры тела.

Интоксикация может привести к летальному исходу.

Если пациент обратился на ранней стадии процесса, то на фоне правильной диагностики и комплексного лечения исход будет благоприятным. На поздних стадиях всё зависит от возраста и правильно подобранной хирургической тактики. Большое значение имеет антибактериальная терапия. Если она подробна неправильно, то распространение септического процесса продолжится.

Патогенез кишечной непроходимости

Существует несколько патогенетичех механизмов кишечной непроходимости.

Основными звеньями патогенеза ОКН являются гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови) и обезвоживание, приводящие к снижению антидиуретического гормона, который отвечает за удержание воды в организме и сужение сосудов. В результате снижения этого важного гормона происходит задержка мочи, внутриклеточный и метаболический ацидоз (увеличение кислотности — pH).

Другим немаловажным механизмом ОКН является эндотоксикоз — образование и накопление в организме токсичных соединений. Вследствие застоя содержимого в кишечнике происходит процесс гниения этого содержимого с последующим всасыванием продуктов распада через кишечную стенку и путём циркуляции в кровеносном русле, что является одной из основных причин смерти

Также при ОКН происходит нарушение моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника. Это приводит к нарушению барьерной функции и снижению иммуннинтета.

Развитие ОКН становится пусковым механизмом для различных патологических процессов, которые затрагивают все органы и системы. Патологический каскад изменений начинается в тонком кишечнике, так как именно он является первичным источником интоксикации.

В результате активного перерастяжения кишечных петель и нарушения микроциркуляции нарушаются функции тонкого кишечника, что приводит к расстройству гомеостаза (поддержания жизнедеятельности органа).

Нарушение кровообращения стенки кишки, по причине которого орган не получает достаточное количество крови и кислорода, негативно сказывается на барьерной функции слизистой, нарушая её. Вследствие этого бактерии и продукты их жизнедеятельности через неполноценный слизистый барьер проникают в систему воротной вены и лимфоток, что приводит к интоксикации.

Изменения в организме, возникающие при ОКН, наиболее выражены в случае ущемлённой формы непроходимости. Бактерии значительно быстрее преодолевают слизистый барьер кишечника и раньше оказываются в кровотоке, хотя при этом некроза участка кишки может и не быть.

В первую очередь происходят расстройства, связанные с нарушением движения крови по сосудам. Приток артериальной крови сокращается, а отток венозной — снижается, так как сосуды сдавливаются брыжейкой кишки. В связи с этим происходит высвобождение особых белков, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Такой процесс приводит к возникновению интерстициального отёка, который усугубляется расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы крови и интерстициальной жидкости. После такого угнетения нарушается пассаж кишечника с секвестрацией жидкости и волемическими нарушениями.

Возникшая ишемия при воздействии микробных и тканевых эндотоксинов приводит к патологическим изменениям стенки кишечника. [1] [19]

Классификация и стадии развития кишечной непроходимости

По происхождению ОКН бывает:

  • врождённой
  • приобретённой.

По механизму возникновения ОКН делится на:

  1. динамическую:
  2. паралитическую — образуется чаще всего, связана со снижением мышечного тонуса кишечника;
  3. спастическую — встречается редко, связана с повышенным тонусом кишечника;
  4. механическую:
  5. обтурационную — характерна закупорка просвета кишки изнутри опухолями, каловыми камнями, аскаридами и другими факторами, а также сдавливание кишечника извне опухолями и пакетами увеличенных лимфоузлов;
  6. странгуляционную — возникает по причине заворотов, узлообразования и ущемления грыжы;
  7. смешанные формы — инвагинация и некоторые формы спаечной непроходимости.

По уровню (локализации) обструкции выделяют два типа кишечной непроходимости:

  1. тонкокишечная непроходимость:
  2. высокая (тощая кишка);
  3. низкая (подвздошная кишка);
  4. толстокишечная непроходимость.

По клиническому течению ОКН бывает:

  1. частичной;
  2. полной:
  3. острой;
  4. подострой;
  5. хронической рецидивирующей.

В развитии патологического процесса выделяют три стадии синдрома:

  • I стадия — стадия острого нарушения кишечного пассажа;
  • II стадия — стадия острых расстройств гемоциркуляции в стенке кишки;
  • III стадия — стадия перитонита.

Одной из редких форм КН является синдром Огилви — ложная толстокишечная непроходимость. Этот синдром проявляется клинической картиной толстокишечной непроходимости, но при проведении операции обнаруживается отсутствие какого-либо механического препятствия в толстой кишке.

Осложнения кишечной непроходимости

Самым жизнеопасным осложнением является некроз с последующей перфорацией кишечной стенки. В свою очередь, это приводит к перитониту — более грозному осложнению, нередко приводящему к летальному исходу. [17]

Большое значение имеет правильное послеоперационное ведение пациента (его нужно «вынянчить»). Это связано с риском несостоятельности кишечного анастомоза (места соединения двух частей кишечника). Как правило несостоятельность кишечного анастомоза чаще бывает в месте первого или последнего стежка. Поэтому необходимо проводить целый комплекс действий для его предотвращения и использовать современный шовный материал (викрил, ПДС и другие). В настоящее время одним из эталонов кишечного шва является однорядный или рецензионный кишечные швы.

Также после больших операций возникает спаечный процесс. Профилактика этого процесса предполагает :

  • брюшной диализ;
  • интенсивная антибактериальное лечение до и посоле операции;
  • стимуляция моторики кишечника (например, с помощью прозерина и «Нейромидина»);
  • использование фибринолитических препаратов — фибринолизин, трипсин, химотрипсин, урокиназа и стрептокиназа; [18]
  • применение антикоагулянтов — гепарина, «Фраксипарина» и преднизолона с новокаином.

Парез кишечника — одно из сложнейших осложнений в послеоперационном периоде. Он может произойти из-за пересечения нервных сплетений в забрюшинном пространстве. Для того, чтобы избежать его, необходимо как можно меньше наносить повреждений брыжейке кишечника и минимально резецировать её с целью сохранения адекватного кровоснабжения кишечника.

Для предупреждения развития инфекционных осложнений и ускорения процессов регенерации должна проводиться тщательная обработка послеоперационных ран антисептиками.

Диагностика кишечной непроходимости

Основные диагностические критерии ОКН:

  • иногда через брюшную стенку можно видеть глубокую перистальтику приводящей петли кишки, которая вызывает шум плеска (симптом Склярова);
  • быстро нарастает обезвоживание организма, заостряются черты лица, западают глазные яблоки, учащается пульс до 120 ударов в минуту;
  • перкуссия живота определяет неравномерно распределённый тимпанический звук, который чередуется с участками притупления — тупость в отлогих местах живота (симптом Гангольфа);
  • при ректальном исседовании ампула кишки пустая, раздута газом, сфинктер иногда расслаблен (симптом Обуховской больницы);
  • перкуторно над раздутой петлёй отмечается высокий тимпанический звук, при более низноком — над соседними участками (симптом Валя).

Огромное знначение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Оно производится в положении на боку, в коленно-локтевом положении или на корточках. При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы (расширенная ампула прямой кишки) . Также этот метод диагностики позволяет определить каловый завал, инородное тело прямой кишки, опухоли и воспалительные инфильтраты, которые являются причиной непроходимости, а также низко расположенную головку инвагината. При инвагинации и опухолях, распадающихся на вытянутом пальце, часто обнаруживается кровь. [3]

Лабораторные исследования (анализ крови и мочи) в определённой степени свидетельствуют об обезвоживании организма и не являются точным критерием для диагностики непроходимости кишечника.

Лабораторные признаки ОКН:

  • кровь в кале;
  • выраженный эритроцитоз;
  • повышение процентного содержания гемоглобина;
  • относительно незначительный лейкоцитоз;
  • завышенные показатели гематокрита;
  • анемия;
  • увеличение СОЭ;
  • белок и цилиндры в общем анализе мочи.

Для более точной диагностики необходимо проведение МРТ и рентгенологического исследования с контрастированием (чаще используется барий). [4] Для проведения последнего пациент выпивает контраст с барием, который будет виден при рентгенологическом исследовании во время прохождения по желудочно-кишечному тракту. Его наибольшее скопление будет в месте закупорки кишечника. Данная методика позволяет определить уровень непроходимости кишечника и правильно подобрать тактику оперативного лечения.

Рентгенологические признаки ОКН:

  • чаши Клойбера;
  • симптом перистости;
  • кишечные аркады.

Новые технические возможности и накопленный опыт позволили широко использовать для диагностики ОКН ультразвуковую аппаратуру. Применение ультразвуковых методов расширяет спектр диагностических возможностей и позволяет поставить правильный диагноз до появления изменений на рентгенограммах.

Сонографические признаки ОКН: [1] [2] [5] [6]

  • гиперпневматоз кишечника — на эхограммах газ в кишечнике выглядит как гиперэхогенная полоса с выраженной акустической тенью;
  • секвестрация жидкости в просвете кишечника;
  • усиление кишечной перистальтики с интенсивным перемешиванием содержимого в просвете кишки по типу броуновского движения или «снежной бури»;
  • увеличение высоты крекинговых складок и расстояния между ними — данный симптом обусловлен перерастяжением кишки;
  • изменение стенки кишки — сопровождается нарушением лимфо- и гемоциркуляции кишечника с изменением структуры кишки (её утолщение):

○ при утолщении кишки более, чем на 6 мм выраженная неоднородность её структуры и появление ленточных анэхогенных структур свидетельствуют о деструктивных изменениях стенки;

○ утолщение, неоднородность и отсутствие перистальтики свидетельствуют о нарушении гемоциркуляции. [14]

В тех случаях, когда все диагностические возможности, имеющиеся в распоряжении врача, исчерпаны, а диагноз остаётся неясным, не исключается возможность непроходимости кишечника, поэтому оправдана диагностическая лапаротомия. Она тем более обоснована, когда есть очевидная картина острой хирургической патологии, а топическая диагностика (определение локализации) затруднена. [11]

Лечение кишечной непроходимости

Правильная диагностика и тактика врача играют большую роль в лечении кишечной непроходимости. Лечение предполагает:

  • своевременность инфузионной терапии;
  • выявление причины патологического процесса;
  • выбор метода снятия компрессии;
  • определение объёма оперативного вмешательства;
  • профилактика послеоперационных осложнений и реабилитация пациента.

Задачи и содержание оперативного вмешательства

Декомпрессия кишечника (оперативное устранение его сдавления) разделяется на закрытый и открытым методы.

Закрытый метод заключается во введение 80-100 см назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.

К открытым методам декомпрессии относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия.

Менее эффективными способами декомпрессии являются:

  • интубация кишечника (70-80 см ниже связки Трейца) через микрогастростому;
  • концевая илеостома — должна выполняться на расстоянии 25-30 см от слепой кишки;
  • подвесная энтеростомия;
  • цекостома;
  • трансцекальная ретроградная интубация тонкого кишечника;
  • противостественный задний проход.
Читайте также:  Что делать если плохая проходимость кишечника

Если имеется толстокишечная непроходимость левых отделов кишечника, то чаще всего выполняют операцию Гартмана. Если же участок окклюзии расположен в прямой кишке, то тактика меняется: проводят экстирпацию прямой кишки и, если хватает длины кишечника, накладывают колоанальный анастомоз.

Для коррекции недержания кала проводят пластику анального кольца с помощью большой приводящей мышцы бедра или магнитного жома .

Выполнение оперативного вмешательства у больных с ОКН в поздний срок и в условиях развитого перитонита имеет свои особенности. Они связаны, прежде всего, с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. [16]

Большое значение имеет лечение и наблюдение больных в послеоперационном периоде. [3] [5] Для этого проводится:

  • коррекция гипогидратации — введение полиионных растворов;
  • восстановление водно-эликтролитных и колоидно-осматических функций;
  • восстановление кислотно-щелочных взаимоотношений.

Важным аспектом при лечение ОКН является инфузионная терапия. Пациенту с ОКН назначаются криталоиды, белковые, гликозированные и коллоидные препараты. Также должна проводится антибиотикотерапия.

При лечении ОКН используются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапинемы и метронидазол. Продолжительность антибактериального лечения — 7-9 дней.

Вся тактика послеоперационного лечения должна быть направлена на устранение интоксикации, востановление водно-эликтролитного баланса и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта. Пациентам назначаются:

  • раствор гидрокарбоната натрия;
  • 5% раствор глюкозы;
  • раствор Рингера.

При отсутствии сокращения стенок кишечника добавляются производные прозерина или нейромидин. В качестве обезбаливающих мероприятий проводится параумбиликальная блокада (если изначальной причиной была патология поджелудочной железы). [15]

В послеоперационный период обязательным мероприятием является промывание кишечника растворами антисептика через зонд, который остаётся до тех пор, пока не восстановится перистальтика кишечника, начнут отходить газы и уменьшится количество отделяемого по кишечной трубке.

Прогноз. Профилактика

Чем раньше диагностирована кишечная непроходимость и начато лечение, тем благоприятнее исход и прогноз. При неоперабельных опухолях длительность жизни зависит от массивности распространения метастазов и правильно подобранной схемы химиотерапии.

Профилактика кишечной непроходимости основана на удалении опухоли кишечника по всем современным принципам онкологии, профилактике спаечного процесса в брюшной полости после операции, соблюдении правил асептики и антисептики в послеоперационном уходе за больным.

Пациентам разрешается употреблять в пищу:

  • ржаной хлеб из муки грубого помола;
  • рассыпчатые и полувязкие продукты (гречнивая каша, соевый творог, зелёный горошек);
  • нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) в отварном или запечённом виде;
  • супы, преимущественно из овощей на мясном бульоне;
  • простокваша;
  • растительные масла.

Запрещенные продукты:

  • хлеб из муки и высших сортов;
  • слоённое или сдобное тесто;
  • жирные сорта мяса (свинина, баранина, мясо гуся и утки);
  • шашлык, копчённости;
  • консервы;
  • варёные в крутую яйца;
  • копчённая и жирная рыба;
  • животные и кулинарные жиры;
  • лук , редис, редька, чеснок, грибы, репа;
  • изделия с кремом, шоколад;
  • кизил, айва;
  • острые и жирные соусы, хрен, перец, горчица;
  • алкогольные напитки;
  • чёрный кофе, крепкий чай, кисель;
  • ограниченное употребление риса.

Также в качестве профилактики нужно проводить диагностику гельминтозов и выявление аскарид. Гельминты снижают иммунитет и могут повлиять на заживление анастамоза, отток желчи и любые отделы желудочно-кишечного тракта. С целью профилактики гельминтозов пациентам назначается «Трихопол» или «Немозол» по 1 таблетке в день в течение двух недель.

Источник статьи: http://probolezny.ru/kishechnaya-neprohodimost/

Острая кишечная непроходимость

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдромная категория, характеризующаяся нарушением продвижения содержимого по желудочно — кишечному тракту в направлении от желудка к прямой кишке, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН, вследствие механического препятствия или в результате нарушения двигательной функции кишечника и мезентериального кровоснабжения.

Название протокола: Острая кишечная непроходимость

Код(ы) по МКБ-10:

Код Название
K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи
К56.0 Паралитический илеус
К56.1 Инвагинация кишечника
К56.2 Заворот кишок
К56.3 Илеус, вызванный желчным камнем
К56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника
К56.5 Кишечные сращения (спайки) с непроходимостью
К56.6 Другая и неуточнѐнная кишечная непроходимость
К56.7 Илеус неуточненный.
К91.3 Послеоперационная кишечная непроходимость

Дата разработки/ пересмотра протокола: 2013 года (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ОКН острая кишечная непроходимость
МКБ международная классификация болезней
КЩС кислотно-щелочное состояние
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи, реаниматологи, врачи визуальной диагностики, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

По происхождению:

  • врожденная;
  • приобретенная.

По течению:

  • острая;
  • хроническая.

По механизму развития:

  • обтурационная (закупорка изнутри и сдавление извне);
  • странгуляционная;
  • смешанная (инвагинация, спаечная ОКН).

  • спастическая;
  • паралитическая.

По локализации механического препятствия

:
1) тонкокишечная:
2) толстокишечная.
— высокая
— низкая

Клинически различают:

  • Первый период: 2-12 ч. В это время можно наблюдать шок, рефлекторную рвоту, задержку стула и газов.
  • Второй период: 12-24 ч. И характеризуется расстройствами кровообращения в кишечнике, нарушением его моторики и обмена веществ.
  • Третий период: стадия декомпенсации и осложнений – это период перитонита и тяжелой интоксикации.

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 7]

Жалобы и анамнез:

  • Боль, рвота, задержка стула и газов — наиболее достоверная триада.

При странгуляционной ОКН — боли бывают чрезвычайно интенсивными, вплоть до картины шока. Вне периода схваток боли полностью не исчезают.
Почти одновременно с первыми схватками боли появляется и рвота. Выраженность ее зависит от уровня препятствия: чем выше препятствие, тем чаще рвота. При низкой непроходимости в раннем периоде иногда она может отсутствовать. Вначале рвота носит рефлекторный характер, и в рвотных массах определяются остатки пищи, желудочное содержимое. При переполнении тонкой кишки в рвотных массах появляется кишечное содержимое с фекалоидным запахом. Рвота кишечным содержимым — это поздний симптом, которого не следует дожидаться. Появление этого признака указывает на далеко зашедший процесс.

Задержка стула и газов – существенный симптом заболевания. Однако, он не является абсолютным, неоспоримым признаком в диагностике кишечной непроходимости, хотя и входит в определение этого состояния. В первые часы заболевания у больных, у которых препятствие находится, например, в тонкой кишке, может быть стул, могут отходить газы и даже 2-3 раза. Это объясняется опорожнением дистальных отделов кишечника, расположенных ниже препятствия. При этом, несмотря на наличие стула и отхождение газов, чувства полного опорожнения не наступает, и улучшения в состоянии больного не происходит. Иногда в испражнениях можно обнаружить примесь крови. Кровянистые выделения могут иметь вид «малинового желе». В этих случаях нельзя спешить с диагнозом «дизентерия» и сразу отвергать предположение о кишечной непроходимости. Указанный характер стула может быть при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов. [7, 8].

  • необходимо обращать внимание на прием обильного количества пищи (особенно после голодания);
  • появление болей в животе при физической нагрузке, сопровождающейся значительным повышением внутрибрюшного давления;
  • жалобы на снижение аппетита и явления кишечного дискомфорта (периодически появление болей и вздутие живота; запоры, сменяющиеся диареей; патологические примеси в кале).

Физикальное обследование
Объективный осмотр больного:

Общий осмотр:

Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия – чаще при странгуляционной КН). Осмотр кожи и слизистых и т.д.

  • Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в зависимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала ОКН.
  • Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда развиваются коллапс и шок, температура снижается до 36 С. В дальнейшем, при развитии перитонита, температура повышается до субфебрильной.
  • Пульс в начале заболевания не изменяется, при нарастании явлений непроходимости появляется тахикардия. Обращает на себя внимание расхождение между низкой температурой и частым пульсом [9].
  • Кожные покровы и слизистые: по их оценке можно судить о степени обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых, снижение тургора кожи, сухость языка.

Объективный осмотр живота [1,7,8]:

  • Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании. Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам ОКН относится вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень метеоризма. Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку – симптом Валя – является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана). При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика — симптом Шланге – более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника [1, 7, 8].
  • Осмотр грыжевых колец для исключения наружной ущемленной грыжи или их редких форм (запирательная, спигелиевой линии, седалищная, промежностная и др.)
  • Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. В начальных стадиях напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым [1, 6, 7].
  • Глубокая пальпация: определение патологических образований брюшной полости — иногда при удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.
  • Перкуссия: выявление зон тимпанита и притупления, иногда с «металлическим оттенком», что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки [1, 6, 7].
  • Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника. Иногда можно уловить «шум падающей капли» — симптом Спасокукоцкого-Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов. При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли – выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются [1, 6, 7].
  • Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).
  • Исследование per rectum — может выявить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови, характерно для низкой кишечной непроходимости — атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цаге-Мантейфеля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 — 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.
Читайте также:  Кишечник при пониженной кислотности

Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • микрореакция;
  • группа крови, резус-фактор;
  • определение сахара в крови;
  • определение электролитов крови;
  • определение КЩС крови;
  • определение АЛТ, АСТ;
  • определение креатинина, остаточного азота мочевины
  • Определение общего белка и фракций
  • Определение амилазы крови[ДРА1]
  • Определение коагулограммы
  • Определение прокальцитонина
  • Определение Д-Димера
  • Кровь на ВИЧ

Инструментальные исследования:

  • ЭКГ;
  • обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;
  • рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Рентгенологическое исследование:

  • Обзорная рентгеноскопия и рентгенография груди и живота — высота стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие дисковидных ателектазов легких, базального плеврита — косвенные признаки
  • Рентгенография живота — в прямой проекции при вертикальном положении больного, при невозможности — латерограмма в горизонтальном положении пациента.
  • Появление уровней жидкости с газовым пузырем в кишечнике- «чаш» Клойбера — возможно у некоторых больных без кишечной непроходимости — при приеме слабительного, после очистительной или сифонной клизмы, при атонии кишечника у ослабленных больных, длительно находившихся в постели.
  • При несоответствии клинической, Р-логической и УЗ-картины проводят рентгенологические исследования с контрастированием.
  • При подозрении на толстокишечную непроходимость — производят ирригоскопию, для установления препятствия, его локализацию и характер. Однако, ставить клизму с взвесью бария сульфата, необходимо очень осторожно (желательно под контролем при помощи рентгеновской установки с усилителем рентгеновского изображения).
  • При исключении поражения толстой кишки, целенаправленно исследуют тонкую кишку путем перорального приема 150 — 200 мл водной взвеси бария сульфата с последующим проведением повторных (с интервалом в 1 ч) рентгенологических исследований для оценки пассажа контрастирующего вещества. Оно обычно медленно переходит из желудка в двенадцатиперстную и далее в тощую кишку. Основной признак непроходимости — стойкая задержка контрастирующего вещества и возвратно-поступательное его перемещение в расширенной петле кишки над местом препятствия с формированием горизонтального уровня жидкости. Складки слизистой оболочки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастирующее вещество, что формирует характерный рисунок слизистой оболочки в виде «растянутой пружины» .

Запаздывание прохождения бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику — свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).

Показания к исследованию с приемом контраста при кишечной непроходимости:

  • для подтверждения/ исключения кишечной непроходимости.
  • в сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.
  • спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.
  • любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
  • диагностика ранней послеоперационной непроходимости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

  • Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы) — применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, а также для выявления различных образований органов брюшной полости, служащих причиной ОКН
  • УЗИ брюшной полости для выявления сопутствующих заболеваний и признаков ОКН

Картина при механической кишечной непроходимости:

  • расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки
  • утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм
  • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке
  • увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм
  • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм
  • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

При динамической кишечной непроходимости:

  • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке
  • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки
  • невыраженный рельеф керкринговых складок, гиперпневматизация кишечника во всех отделах
  • капсульная эндоскопия жкт – позволяет определить локализацию уровня препятствия в тонкой кишке и причину ОКН

Лапароскопия (диагностическая и лечебная) – применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, строго при отсутствии явной клиники ОКН и выраженного вздутия живота (усугубление компартмент-синдрома и перфорации кишки)

Показания для консультации специалистов:

  • консультация терапевта: выявление сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОКН, а также может осложнить течение операции и послеоперационный период;
  • консультация анестезиолога – реаниматолога: для согласования тактики ведения больного в части ликвидации нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, для планирования анестезиологического обеспечения во время операции; при необходимости катетеризации магистральных вен для проведения предоперационной подготовки;
  • консультация акушер-гинеколога: при наличии беременности для решения вопросов лечебной тактики.

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифдиагноза Обследование Критерии исключения диагноза
Острый аппендицит Боли в животе, задержка стула, рвота. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости а не аппендициту. Боли начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости; боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Больной принимает вынужденное положение, а при ОКН- больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не
Острый холецистит Внезапное начало, сильные боли в животе Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.
Острый панкреатит Внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Для острого панкреатита характерна амилаземия. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют.Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости — чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность..
Инфаркт кишечника
(острое нарушение мезентериального кровообращения)

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбумин (Albumin)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кеторолак (Ketorolac)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Криопреципитат
Лактулоза (Lactulose)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)
Октреотид (Octreotide)
Омепразол (Omeprazole)
Плазма свежезамороженная
Соматостатин (Somatostatin)
Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)
Терлипрессин (Terlipressin)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эритроцитарная масса
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01G) Аминогликозиды
(J01DH) Карбапенемы
(J01CR) Комбинации пенициллинов (в т.ч. с ингибиторами бета-лактамаз)
(B05BA) Растворы для парентерального питания
(J01MA) Фторхинолоны
(J01DC) Цефалоспорины второго поколения
(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: (режим — 1, диета — 0);

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): (УД-В)

№п /п название МНН доза Количество (амп, фл и т.д.) способ введения Продолжитель
ность
лечения
примечание
Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции)
1 Морфина гидрохлорид 1%-1 мл 6 в/м 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде
2. Тримеперидин раствор для инъекций 2% — 1 мл 6 в/м 1-2 дня
Опиоидный наркотический анальгетик
3. Трамадол 100 мг — 2 мл 10 в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде
Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции)
4. Ибупрофен 800 мг — 8мл,
400 мг- 4 мл
10 в/в В течение 2-3 дней Внутривенная инфузия
в 100 и 200 мл физ. раствора.
5. Кеторолак разовая доза 10­30 мг, 10 в/м, в/в, в/м или в/в в течение не более 5 дней. Дозу подбирают индивидуально.
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Вазоактивные препараты Октреотид
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Препараты, которые способствуют заживлению (рубцеванию) ран N-бутилцианоакрилат Эндоскопическое нанесение на кровоточащие вены пищевода и желудка А
Антисекреторные препараты Омепразол 2 табл/сут в течение 10 дней А
Слабительные вещества Лактулоза 25 мл каждые 12 часов до появления размягченного стула 2–3 раза с последующим титрованием дозы лактулозы для поддержания размягченного стула с частотой 2–3 раза в день
Растворы для инфузии Комплексные растворы для парентерального питания 1-2 пакета в сутки 3-5 пакетов в/в 3-5 дней А
Компоненты крови Эритроцитарная масса А
Компоненты крови Тромбоконцентрат А
Компоненты крови Свежезамороженная плазма А
Препараты крови Криопреципитат А
Препараты крови Альбумин 5% или 10% А

Перечень основных лекарственных средств:
1. Спазмолитические препараты
2. Антибактериальные препараты (цефалоспорины ПШ поколения)
3. Аналгетические препараты
4. Кристаллоидные растворы для инфузии
5. Коллоидные растворы
6. Электролитные растворы
7. Белковые препараты

Медикаментозное лечение:

Фармакологическая группа МНН Дозировки, кратность введения, путь введения
Ингибиторы холинэстеразы Прозерин 0,05 % р-р 1 мл * 3 р/д (в/м или п/к)
(уровень доказательности — III, сила рекомендации — B).
Препараты для регидратации, детоксикации, дезинтоксикации и парентерального применения Натрия хлорид 0,9 % р-р в/в кап (объём инфузии зависит от массы тела и степени дегидратации больного)
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А)
Натрия хлорид раствор сложный в/в кап (объём инфузии зависит от массы тела и степени дегидратации больного)
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Аминоплазмаль 10 % р-р в/в капельно (объём инфузии зависит от массы тела больного)
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Декстран в/в капельно (уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Анальгетики Промедол 0,01/1 мл р-р в/м
(уровень доказательности — II, сила рекомендации — B).
Антибактериальная терапия Цефалоспорины 2-3 поколения, ингибиторы бетта-лактамаз, фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды 1,0 * 3-4 р/д в/м или в/в
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).
Меропенем (препарат резерва) 1,0 * 2-3 р/д в/м или в/в
(уровень доказательности — I, сила рекомендации — А).

Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. Средства для наркоза
2. Расходные материалы для проведения открытого оперативного или лапароскопического вмешательства
3. Мезогель для профилактики спаечной болезни и ее осложнений 50,0-100,0мл
4. Антибактериальные препараты (ингибиторы бетта-лактамаз, фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды).
5. Раствор новокаина 0,5%-1%
6. Наркотические анальгетики
7. Коллоидные, плазмозаменяющие растворы
8. Свежезамороженная плазма
9. Компоненты крови

Хирургическое вмешательство:

Тактика лечения определяется формой непроходимости — динамическая непроходимость — консервативное лечение, механическая непроходимость требует хирургического вмешательства. Чем тяжелее состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в предоперационной подготовке, которую должен, проводить анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом не более 2 ч.
Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и белковых нарушений.

Консервативное лечение

v Декомпрессия желудка
v Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, снимает спастическое состояние кишечной мускулатуры, вследствие чего нередко устраняется непроходимость. Купирование проявлений непроходимости после паранефральной новокаиновой блокады — ценный диагностический прием, позволяет отличить динамическую непроходимость от механической (как метод воздействия на вегетативную нервную систему) (уровень доказательности — III, сила рекомендации — A) [1, 7].
v Инфузионно-детоксикационная терапия
v Через 40 — 60 мин — очистительная клизма, в связи с ее важностью, сложностью и даже некоторой опасностью проводится под контролем врача.
v При неустановленном генезе ОКН средства, возбуждающие, перистальтику кишечника (внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, метоклопрамид и др.) не применяются.
v Появление стула и отхождение газов у больных после паранефральной новокаиновой блокады, сифонной клизмы и других мероприятий может служить признаком разрешения ОКН при сочетании динамики других клинических симптомов — прекращения боли, нормализации пульса, улучшения общего состояния больного.
v Если диагноз острой механической непроходимости кишечника с явлениями интоксикации не вызывает сомнения, консервативные мероприятия проводятся как предоперационная подготовка, т.к. чем скорее будет произведено хирургическое вмешательство при механической непроходимости, более благоприятен исход операции. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч, с момента поступления больного в стационар.
v При подозрении на диагноз – «Странгуляционная острая кишечная непроходимость», это показание к экстренной операции.
Учитывая смешанный генез спаечной острой кишечной непроходимости — перед операцией проводят интенсивные консервативные мероприятия и рентгеноконтрастное исследование. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику — свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).При отсутствии лечебного эффекта — экстренное оперативное вмешательство.

Лечение хирургическое:
Экстренная операция (выполненная в течение 2 часов с момента поступления) показана при ОКН в следующих случаях:
* При непроходимости с признаками перитонита
* При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН)
* В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим обезболиванием трех врачебной бригадой.
1) На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.

2) При любой локализации непроходимости доступ – срединная лапаротомия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.[5].

3) Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:
— установление причины и уровня непроходимости
— устранение морфологического субстрата ОКН
— определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции
— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение
— определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования
— санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита

4) Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также — и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

5) Устранение непроходимости осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.
6) При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки, теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.
7) Границы резекции: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. (уровень доказательности — III, сила рекомендации — А). Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов кишечной стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

8) Показания к декомпрессии тонкой кишки:

  • Распространенный перитонит
  • Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.
  • Релапаротомия по поводу паралитической кишечной непроходимости.
  • Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости.
  • При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН.
  • Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.
  • Паретическое состояние тонкой кишки

9) При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности, распространенного перитонита, выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости с лимфаденэктомией.
Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии допустимо завершать наложением первичного илео-трансверзоанастомоза при отсутствии перитонита. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается. (уровень доказательности — III, сила рекомендации — А) [1, 7, 8, 12]. При нерезектабельности опухолевого поражения – накладывается двуствольная колостома на вышележащий отдел толстой кишки.

10) Все операции на ободочной кишке завершаются дивульсией наружного сфинктера заднего прохода, трансанальной интубацией двухпросветными дренажами.
11) Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

Профилактика рецидива ОСКН — введение в брюшную полость мезогеля, пластин «Калгара», кислорода, новокаина, гиалуронидазы, фибринолизина, стрептокиназы.
Важнейшее мероприятие, предотвращаюшее рецидив непроходимости — максимально раннее восстановление моторики кишечника. Функционирующий кишечник даже при возникновении спаек находит для себя наиболее физиологичное положение.
Вмешательства типа операции Нобля при ранней послеоперационной кишечной непроходимости не производятся, т.к. увеличивается продолжительность операции, повышается ее травматичность, увеличивается опасность прокола инфильтрированной, переполненной кишки и, прогрессирования паралитической кишечной непроходимости. Альтернативой операции Нобля является интубация кишечника в течение 5-7 суток.
Наряду с проведением декомпрессии кишечника удается удерживать его в наиболее выгодном физиологическом положении до образования сращений. Носоглотка свободна от зонда, это — профилактика бронхолегочных осложнений. Тщательный уход за зондом включает его периодическое промывание и введение в просвет кишечника ежедневно 40—80 мл раствора вазелина или растительного масла, через 5—7 суток, при появледнии у больного самостоятельного стула, зонд извлекают.

Динамическая КН- в структуре ОКН 3 — 5%, развивается при метаболических нарушениях (диабетическая и уремическая комы), острые нарушения кровообращения (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки и др.).
При динамической непроходимости просвет кишки свободен, это — обратимое заболевание, развивающееся в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационного аппарата. Механическое препятствие отсутствует, но перистальтика прекращается.
При спастической непроходимости спазм развивается на отдельных участках кишечника или является общим, механизм возникновения сводится к рефлекторным влияниям из различных источников, в том числе от раздражения слизистой оболочки самой кишки инородными телами, ядовитыми веществами и т.д. вследствие того, что иннервация большинства органов брюшной полости осуществляется из одного и того же сплетения, поэтому любое раздражение этих органов приводит к рефлекторному спазму, особенно у лица с вегетоневрозами. Спазм в дальнейшем сменяется параличом кишки.
Паралитическая непроходимость — наступает вследствие воздействия токсинов или перехода воспалительного процесса с серозного покрова на нервно-мышечный аппарат кишки (при перитоните), при этом отмечается расширение кишки. Раздражение брюшинного покрова (травма, излияние в забрюшинную клетчатку или в полость брюшины крови, высыхание, охлаждение и т. д.) также ведут к развитию паралитической непроходимости.
Особенно сложно распознавать послеоперационную КН (МКБ-10 К91.3) на фоне обычно развивающегося пареза сразу после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства — после брюшно-полостных операций 1,0— 1,6% больных, среди осложнений, по поводу которых производится релапаротомпя — 11,3—14,3%. Летальность в раннем послеоперационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позднем — от 6 до 18%

Классификация. Различают:
— раннюю КН функционального или механического характера — возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара — образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18—21 суток
— позднюю послеоперационную КН. Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.
Функциональная, или паралитическая, КН, обычно возникает в течение 5—6 суток послеоперационного периода, причины ее:

  • вялотекущий (третичный) перитонит
  • чрезмерная травматизация органов брюшной полости
  • большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).
  • забрюшинные гематомы при травмах

Причины ранней послеоперационной непроходимости :
— Спайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины
— Технические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.
— Непроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.

При паралитической кишечной непроходимости в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота.

При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах живота, слабое напряжение брюшной мускулатуры, шум плеска. Если своевременно не проводят лечение, то состояние больных с параличом кишечника прогрессивно ухудшается и через 1—2 суток наступает летальный исход.
Диагностическое значение результатов лабораторных исследований обычно невелико. Характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, гипохлоремия, гипокалиемия и гипокальциемия. Показатели красной крови изменяются мало. Эти изменения более выражены при механической непроходимости и менее — при паралитической.

Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий — паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5— 6 часов.
Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.

Оперативное лечение паралитической кишечной непроходимости:
· Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника
· Операцию производят под общим обезболиванием
· Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков

Дальнейшее ведение
Послеоперационное лечение
Программа интенсивной терапии включает следующие принципы:

  • восстановление и поддерживание нормального объема и состава внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови
  • дезинтоксикация, нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния
  • антибактериальная терапия должна включать цефалоспорины (уровень доказательности — I, сила рекомендации — А) [9].
  • улучшение реологических свойств крови

Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.

  • парентеральное питание, нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции
  • уменьшение протеолитической активности крови
  • борьба с гипоксией
  • стимуляция иммунозащитных сил организма.
  • восстановление моторной функции кишечника

Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей
Извлечение назоинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки (уровень доказательности — III, сила рекомендации — А) [9].
Для профилактики образования острых язв ЖКТ необходимо включить противоязвенную терапию.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение симптомных проявлений ОКН;
· положительная рентгенологическая динамика;
· восстановление проходимости кишечника естественным путем или через искусственные отверстия – кишечные стомы;
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления операционной раны.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

  • наличие перитонеальных симптомов;
  • интоксикационный синдром;
  • рвота;
  • болевой синдром;

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-2018/16122

Рейтинг
( Пока оценок нет )
С болезнью на ТЫ