Перфорации желчного пузыря и кишечника что это

Прободение желчного пузыря

Прободение желчного пузыря – одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов.

МКБ-10

Общие сведения

Прободение желчного пузыря является достаточно редким состоянием и в подавляющем большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом в желчном пузыре. Около 60% пациентов, перенесших эту патологию, страдали желчнокаменной болезнью либо калькулезным холециститом, в остальных случаях конкременты в желчном пузыре отсутствовали (в основном такое состояние развивалось у больных сахарным диабетом с хроническим бескаменным холециститом). В прежние годы отмечалась высокая смертность при этом заболевании – каждый пятый больной погибал от разлитого желчного перитонита и тяжелейшей интоксикации, сформировавшихся на фоне длительного консервативного лечения. На сегодняшний день выработана тактика раннего оперативного вмешательства при подозрении на перфорацию желчного пузыря, что привело к снижению летальности до 7%. Заболевание у мужчин регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. В целом прободением желчного пузыря заканчиваются не более 1-3% всех случаев холецистита.

Причины прободения желчного пузыря

Прободение желчного пузыря чаще всего происходит на фоне повреждения его стенки при гнойном холангите, гнойном холецистите, желчнокаменной болезни. Из-за выраженного воспалительного процесса (эмпиема желчного пузыря), особенно если лечение не начато своевременно, стенка пузыря утолщается, пропитывается гноем, эрозируется и изъязвляется, становится уязвимой для любых повреждений. К перфорации чаще всего приводит закупорка устья пузыря либо пузырного протока конкрементом, в результате чего желчь застаивается в полости желчного пузыря, а бактерии начинают активно размножаться. Воспалительный процесс приводит к повышенной продукции слизи и экссудата и перерастяжению воспаленной пузырной стенки, а в дальнейшем – к прободению желчного пузыря.

Если к перфорации привел хронический воспалительный процесс, то вокруг желчного пузыря обычно формируются спайки, окружающие органы подпаиваются к его серозной оболочке, что приводит к формированию абсцесса брюшной полости, подпеченочного абсцесса, местного перитонита. Иногда происходит прободение желчного пузыря с излитием желчи и миграцией конкрементов в печень, формируются внутрипеченочные абсцессы, развивается печеночная недостаточность.

Не всегда прободение желчного пузыря случается на фоне тяжелого воспалительного процесса. Даже незначительное воспаление, сочетающееся с большим конкрементом в желчном пузыре, способно привести к формированию пролежней под камнем и постепенному прободению желчного пузыря с образованием свища. Свищ желчного пузыря может открываться в петли кишечника, через свищевой ход конкременты мигрируют в полость пищеварительной трубки, вызывая клинику инородного тела кишечника, обтурационной кишечной непроходимости.

В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом; пожилые люди, имеющие в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные приступы желчной колики; пациенты с серповидно-клеточной и гемолитической анемией, атеросклерозом сосудов, тяжелыми системными заболеваниями.

Симптомы прободения желчного пузыря

Для прободения желчного пузыря характерно развитие клинической картины, весьма напоминающей острый холецистит. Заподозрить перфорацию можно при наличии длительно не купирующегося болевого синдрома, высокой лихорадки на протяжении нескольких дней, появлении симптомов острого живота.

Если прободение развивается на фоне острого холецистита, в начале заболевания пациента беспокоят интенсивные боли в правом боку, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Боль обычно длится не менее 6 часов (при желчной колике боль сильная, но кратковременная). Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с поджатыми коленями, лицо имеет страдальческое выражение. На высоте боли появляется тошнота, рвота желчью. Обострению хронического калькулезного холецистита присущи те же симптомы, но в более стертой форме. Характерным признаком прободения желчного пузыря является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии.

Желчный перитонит обычно проходит несколько фаз в своем развитии: шоковую, успокоения, печеночной недостаточности и гнойных осложнений. В шоковой фазе состояние пациента ухудшается за счет усиления болей в правом подреберье, появления неукротимой рвоты, токсической лихорадки, одышки. Живот становится напряженным. Длится эта фаза от 6 часов до полусуток. В фазе мнимого благополучия (успокоения) интенсивная боль и одышка исчезают, живот становится мягким, в общем анализе крови снижается лейкоцитоз, хотя палочкоядерный сдвиг нарастает. Сохраняется умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье и в месте проекции аппендикса, что может приводить к гипердиагностике острого аппендицита. Длится эта стадия не более суток. Затем наступает фаза печеночной недостаточности – больной становится эйфоричным или угнетенным, снова нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развивается гепаторенальный синдром. Прогрессируют явления острого живота, пареза кишечника и кишечной непроходимости. В четвертой стадии, которая наступает на 6-7 день от начала заболевания, отмечается поражение всех органов и систем, что может приводить к смерти пациента.

Абсцесс брюшной полости протекает намного легче, чем желчный перитонит. Так как для прободения желчного пузыря характерно формирование подпеченочных, поддиафрагмальных и печеночных абсцессов, которые имеют стертую симптоматику, то правильный диагноз чаще выставляется интраоперационно.

Диагностика прободения желчного пузыря

Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам, находящимся на лечении по поводу гнойных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, при которых отсутствует положительная динамика на фоне проводимой консервативной терапии. Специалист назначит общий анализ крови (он выявит высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемию), биохимию и печеночные пробы (при наличии абсцесса в печени, нарушении оттока желчи отмечается повышение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина).

Всем больным с подозрением на прободение желчного пузыря показано проведение УЗИ желчного пузыря (для выявления конкрементов, выпота вокруг желчного пузыря). УЗИ органов брюшной полости поможет выявить внутрипеченочный абсцесс, перитонит, межпетельные абсцессы. Проведение ретроградной холангиопанкреатографии при разрыве желчного пузыря не рекомендуется, так как возможен выход контрастного вещества в брюшную полость. Наиболее полную картину заболевания, поражения внутренних органов даст компьютерная томография желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости.

Лечение прободения желчного пузыря

Если пациент с прободением желчного пузыря находился в отделении гастроэнтерологии, требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии либо операционную. Лечение перфорации желчного пузыря только хирургическое, однако состояние больных требует массивной подготовки к операции. В отделении интенсивной терапии проводится инфузионная терапия, обезболивание, начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Подготовка к операции должна быть направлена на компенсацию полиорганной недостаточности. Как только состояние больного стабилизируется, проводится оперативное вмешательство.

Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Хирург должен выявить все гнойники, затеки и абсцессы, внимательно осмотреть печень. Если в брюшной полости не будет выявлено желчи, гноя, то наличие зеленого окрашивания в области печеночной связки может говорить о внутрипеченочном прободении желчного пузыря с формированием абсцесса печени.

Прогноз и профилактика прободения желчного пузыря

При своевременном начале лечения прогноз обычно довольно благоприятный. Развитие желчного перитонита значительно ухудшает шансы на выздоровление и увеличивает летальность при этом заболевании. Формирование внутрипеченочных абсцессов приводит к длительному заживлению раны, медленному регрессу явлений печеночной недостаточности. Специфической профилактики прободения желчного пузыря не существует. Вторичная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, для которых характерно это осложнение.

Источник статьи: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/gallbladder-perforation

Прободение желчного пузыря (K82.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Прободной холецистит развивается у пациентов с его гангренозной фор­мой либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободе­ние возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором — в области шейки.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам:

· Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой.

· Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют.

· В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия.

· В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается.

· При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита.

Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом:

· В мо­мент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье

· и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

· Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Общие положения.
1. не существует всеобъемлющей классификации перфорации стенки ЖП
2. чаще всего (в 90% случаев) перфорация связана с острыми или хроническими с калькулезными или некалькулезными холециститами.
3. обычно перфорация стенки происходит в области дана ЖП или Гартмановского кармана. Это связано с наименьшим кровоснабжением дна и с локализацией камней в области шейки ЖП.

А.) По этиологии
1. Вследствие холецистита
1.1. калькулезного
1.2. некалькулезного
2. Травматическая
2.1. ятрогенная
2.2. неятрогенная
3. Другие причины
3.1. опухоли ЖП и прилежащих органов
3.2. прочие причины (аномалии, завороты и др.)
4. Идиопатический

Б.) Различают прикрытую и открытую (свободную) перфорацию стенки ЖП.
1. Перфорация может быть прикрыта поджелудочной железой или кишечником или сальником.
2. Открытая перфорация желчного пузыря по Niemeier классифицируется в зависимости от развивающихся осложнений следующим образом.

Тип 1 (острый) с развитием разлитого желчного перитонита;
тип 2 (подострый) с локализацией воспалительного экксудата и желчи в месте перфорации, с перихолецистическим абсцессом, с локализованным (местным) перитонитом;
Тип 3 (хронический) включает в себя формирование внутреннего (c ДПК, с тонкой кишкой, с ободочной кишкой) или внешнего свищей.

Недавние исследования показали преобладание перфораций второго типа по сравнению с другими.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев к развитию перфорации стенки ЖП приводят локальные деструктивные её изменения, возникающие вследствие острого холецистита, ассоциированного с ЖКБ (эмпиема ЖП, гангренозная форма острого холецистита, эмфизематозная форма острого холецистита). Острый некалькулезный холецистит значительно реже приводит к прободению ЖП.
Хронический холецистит с большими желчными камнями также может приводить к перфорации стенки ЖП, вследствие пролежня.
Описаны случаи возникновения перфорации стенки ЖП на фоне брюшного тифа, травм

Перфорация в результате окклюзии пузырного протока (чаще камнем), вызывает рост внутрипузырного давления за счет внутренней секреции. Повышение внутрипросветного давления в свою очередь препятствует венозному и лимфатическому дренажу вызывая локальную сосудистую недостаточность и приводит к некрозу и перфорации стенки желчного пузыря. При хроническом калькулезном холецистите механизмом возникновения является пролежень стенки, особенно при большом камне, лежащем на дне пузыря.
Перфорация, может развиться стремительно в сроки от 48 часов до 2 недель (с момента приступа желчной колики) при остром холецистите, и в неопределенные сроки при хроническом. Чаще всего перфорация развивается а сроки до 5 суток с момента появления первых симптомов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Распространенность. Является редкой патологией. Наиболее часто связан с острым калькулезным холециститом. Случаи прободения по разным данным фиксируются в 2-10% случаев ОКХ. Медиана значений большинством хирургов оценивается на уровне 3%.
Пол. По имеющимся данным женщины страдают чаще, приблизительное соотношение 3:2, по другим данным соотношение обратное. Очевидно имеется в видк тот факт, что перфорации на фоне острого некалькулезного холецистита возникают чаще всего у мужчин, а калькулезного хронического и острого холециститов у женщин.
Средний возраст пациента около 60 лет (по некоторым данным старше 45 лет). Хотя описаны случаи острого калькулезного холецистита с перфорацией стенки ЖП у 19-летних пациентов и детей они читаются редкостью. В случае прободения ЖП другой этиологии (например травмы), возраст не играет роли, однако почти все случаи перфорации стенки ЖП связаны с ЖКБ или острым некалькулезным холециститом.

Факторы и группы риска

1. Для случаев ассоциированных с холециститом.

А.Для пациентов старшего возраста:
— Сахарный диабет;
— Тяжелая системная патология;
— Атеросклероз;

Б. Для пациентов молодого возраста:
— Иммуносупрессия любой этиологии (СПИД, прием СГКС, врожденная недостаточность иммунитета и прочее);
— Системные тяжелые инфекции.

2. Для травматической перфорации
— вмешательство на области печени и ЖП

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Общие положения.
Клиническая картина перфорации может значительно варьироваться: от остро возникающей бурной симптоматики до единичного болевого приступа умеренной интенсивности. Это зависит от формы холецистита (острый или хронический), от места перфорации, от возраста пациента, от наличия иммуносупрессии и пр.

боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.

На фоне хронического холецистита с хроническими непостоянными ноющими болями, пациенты могут ощущать кратковременный болевой приступ с последующим самопроизвольным его стиханием.

Желтуха встречается редко и обусловлена сдавлением желчных протоков перивезикулярным инфильтатом или камнем.

Диагностика

Общие положения.
Признаки перфорации ЖП при ЖКБ можно разделить на прямые и косвенные: обнаружение камней за пределами желчного пузыря или визуализация разрыва стенки желчного пузыря являются прямыми признаками. Косвенные признаки включают в себя наличие абсцесса вне желчного пузыря и наличие камней в желчном пузыре вместе с утолщением стенки желчного пузыря.

Обзорная рентгенография. У пациентов с крупными рентгеноконтрастными конкрементами удается их выявить , иногда вне проекции ЖП. Выявление уровней газа и жидкости в проекции ЖП и пневмобилии является скорее исключением, чем правилом. При обзорной рентгенографии можно вявить также признаки нижнедолевой пневмонии, что существенно для дифдиагностики.

УЗИ: утолщение стенки ЖП; наличие перихолецистической жидкости; наличие жидкости в правых отделах живота;положительный сонографический симптом Мерфи. Видимый дефект стенки ЖП является единственным достоверным признаком перфорации желчного пузыря. Однако при его отсутствии даже косвенные признаки (холецистит, перихолецистит, конкременты в ЖП, индуративный хронический панкреатит и пр.) могут сыграть свою положительную диагностическую роль, особенно у лиц старше 65 лет с выраженной нейтрофилиией и локальной болезненностью.

КТ является предпочтительным методом при подозрении на прободение ЖП. Неровная стенка ЖП, спавшийся ЖП в окружении жидкости имеют характерный внешний вид, который можно увидеть в некоторых случаях перфорации по типу 1. Исследовании показали, что растяжение желчного пузыря и отек его стенок может быть ранними признаками надвигающейся перфорации. КТ имеет некоторое преимущества по чувствительности и специфичности симптомов, но в целом оба метода считаются равнозначными. При оценке КТ все признаки условно разделяют на 3 большие группы:
— изменения собственно ЖП;
— изменения в околопузырном пространстве, связанные с перихолециститом;
— изменения рядом расположенных органов.

УЗИ и КТ не могут сами по себе, вне отрыва от клиники, анамнеза и лабораторных тестов помочь в ранней диагностике, однако совокупность всех методов делает диагностику значительно точнее.

ЭКГ выполняется всем пациентам взрослого возраста, особенно с выраженной артериальной гипотензией, нарушениями ритма, признаками ИБС в анамнезе.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Общая информация.
Дифдиагностика очень сложна. Основной вопрос возникающий пр этом имеется холецистит с или без перфорации стенки ЖП. Ответ на этот вопрос определяет методику инструментальной диагностики (использование контрастных методов исследования) и вмешательства: выбор лапароскопической или открытой (лапаротомной) холецистэктомии.

Дифференциальный диагноз следует проводить с
— острым калькулезным и некалькулезным холециститами без перфорации стенки ЖП.
— перихолциститом и подпеченочным абсцессом другой этиологии;
— панкреатитом,
— тупой травмой живота (что не исключает перфорации), опухолевыми процессами области ЖП;
— прободной язвой ДПК без выраженного кровотечения
— опухолями области ЖП.

Единственным достоверным средством дифдиагностики при подозрении на перфорацию стенки ЖП при сомнительной клинике являются КТ, МРТ и диагностическая лапароскопия.

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/4857

Острая перфорация

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острая перфорация может возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта от различных причин с поступлением желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Симптомы острой перфорации развиваются внезапно, с сильной боли, сопровождаемой быстро развивающимися признаками шока. Диагноз обычно устанавливается при инструментальном исследовании на основании присутствия свободного воздуха в брюшной полости. Лечение острой перфорации включает инфузионную интенсивную терапию, антибиотики и хирургическое лечение. Смертность высока, зависит от причины перфорации и общего состояния пациента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Чем вызывается острая перфорация?

К перфорации любого отдела ЖКТ может привести закрытая и проникающая травма. Проглоченные инородные тела, даже острые, редко вызывают перфорацию, до той поры, пока они не вызывают локального давления на стенку, приводя к ишемии и некрозу.

Перфорация пищевода обычно возникает выше диафрагмы (синдром Бурхаве), но она может произойти и в интраабдоминальной его части при сильной рвоте или ятрогенном повреждении (напр., перфорация эзофагоскопом, при баллонной дилатации или бужировании). Прием большого количества едкого вещества может вызвать перфорацию пищевода или желудка.

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки является обычно следствием пептической язвы, однако приблизительно у 1/3 пациентов симптомы язвы в анамнезе не отмечены.

Перфорация кишечника может явиться результатом странгуляционной непроходимости. Могут также осложняться перфорацией острый аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля.

Перфорация толстой кишки обычно вызвана обтурацией, дивертикулитом, язвенным колитом, болезнью Крона и токсическим мегаколоном. Иногда перфорация возникает спонтанно. При наличии толстокишечной обтурации перфорация обычно происходит в слепой кишке; эта катастрофа неизбежна, если слепая кишка > 13 см в диаметре. К перфорации предрасположены пациенты, получающие преднизолон или иные иммунодепрессанты, при этом перфорация наступает без яркой симптоматики.

Перфорация желчного пузыря, связанная с острым холециститом, происходит редко. Перфорация билиарного дерева может наступить при холецистэктомии при ятрогенном повреждении. Перфорация желчного пузыря обычно приводит к образованию локального абсцесса, отграниченного сальником, и редко приводит к общему перитониту.

Симптомы острой перфорации

Перфорация пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обычно возникает внезапно и катастрофически, с резким началом синдрома острого живота, сильной генерализованной абдоминальной болью, болезненностью и абдоминальными симптомами. Боль может иррадиировать в плечо.

Перфорация других отделов ЖКТ часто возникает на фоне иных, сопровождающихся болевым синдромом воспалительных процессов. Поскольку перфорации часто являются первоначально небольшими и преимущественно отграничены сальником, боль нередко развивается постепенно или может быть локализована. Болезненность при этом также более локальна.

При всех видах перфорации обычно отмечаются тошнота, рвота и анорексия. Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

Диагностика острой перфорации

Диагноз может быть поставлен при рентгенографии брюшной полости и органов грудной клетки (на спине и вертикально) у 50-75% пациентов в случае визуализации свободного воздуха под диафрагмой. С течением времени этот симптом становится более очевидным. Боковая рентгенография грудной клетки более информативна для обнаружения свободного воздуха, чем переднезадняя рентгенография. Если данное обследование не позволяет поставить диагноз, может быть использована КТ с пероральным или внутривенным контрастированием.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Лечение острой перфорации

Если верифицирована перфорация, показано хирургическое вмешательство, так как летальность от перитонита быстро увеличивается в случае задержки лечения. Если сформировались абсцесс или воспалительный инфильтрат, операция может быть ограничена дренированием абсцесса.

Перед операцией выполняется назогастральное дренирование. Пациентам с признаками дегидратации необходим контроль диуреза катетеризацией мочевого пузыря. Водно-электролитный баланс корригируется адекватной внутривенной инфузией жидкостей и электролитов. Против кишечной флоры эффективно внутривенное введение антибиотиков (напр., цефотетан 1-2 г 2 раза в день или амикацин 5 мг/кг 3 раза в день плюс клиндамицин 600-900 мг 4 раза в день).

Источник статьи: http://ilive.com.ua/health/ostraya-perforaciya_108334i15938.html

Рейтинг
( Пока оценок нет )
С болезнью на ТЫ