C16 злокачественное новообразование желудку

Стадии рака желудка

Рекомендации:

Стадии рака желудка не просто ранжирование болезни по распространению в организме, предусматривающее определённую тактику лечения, это даже больше чем прогноз на будущее. Стадия изменяет всю жизнь больного и его семьи, определяя новую модель жизни.

Между тем, обнаруженный на раннем этапе развития рак — хроническое заболевание, дающее человеку десятилетия жизни. Каждому второму пережившему лечение раннего рака желудка пациенту предстоит умереть от сердечно-сосудистого заболевания без каких-либо признаков злокачественного процесса.

Рак желудка 1 стадия

Первая стадия — это ранний рак, когда опухоль не нарушила границы слизистой оболочки, но по протяжённости может быть несколько сантиметров, главное — раковые клетки не распространились в глубину желудочной стенки.

Возможны варианты распространения:

  • Новообразование совсем крошечное — исключительно в пределах слизистой, это подгруппа «А» первой стадии или кратко IA;
  • Новообразование такое же крошечное, но уже есть метастазы в одном-двух лимфоузлах — подгруппа «В» первой стадии или коротко IB;
  • Новообразование переходит на подлежащие слои слизистой оболочки, но лимфоузлы свободны от раковых клеток — тоже IB.

Операция позволяет практически 95% пациентов жить дальше без каких-либо опасений и, что важно, в большинстве случаев нет необходимости в послеоперационной профилактической химиотерапии.

Рак желудка 2 стадия

Российская онкологическая статистика больных I и II стадий учитывает вместе, и по факту это каждый третий вновь выявленный пациент. Только при второй стадии пятилетку благополучно проживает всего 75% больных, а не более 90% как при первой.

На этом этапе заболевания большинству пациентов выполняется большая, но не обширная операция — резекция в разных модификациях, то есть удаление части органа вместе с лимфатическими узлами, кому-то потребуется полное удаление — гастрэктомия.

Вторая стадия тоже подразделяется на А и В. Размер первичной опухоли, обозначаемый литерой «Т», может быть разным, возможен выход за серозную — покровную оболочку желудка, но без распространения на другие органы.

Допускается поражение лимфатических узлов метастазами и количеством от «0» до семи и более, что обозначается литерой «N» с цифрой. Главное — заболевание на этом уровне распространения операбельно.

Принцип отнесения ко второй стадии простой — чем больше уровень «Т», тем меньше должно быть «N»:

  • при T4a возможно только N0;
  • при Т1 допускается N2 и N3;
  • при Т2 только N1 или N2;
  • при Т3 исключительно N0 или N1.

Стадия злокачественного процесса не просто цифра для статистики, правильно установленная степень распространения гарантирует выбор оптимальной программы лечения заболевания. Правильно стадировать новообразование позволяет качественное обследование, невозможное без профессионального подхода и личного опыта специалиста.

Рак желудка 3 стадия

У каждого четвёртого пациента заболевание обнаруживают на третьей стадии, когда не во всех случаях на первом этапе возможна операция, потому что опухоль большая и поражённых метастазами лимфоузлов может быть больше 16.

Для третьей стадии характерно ранжирование по трём вариантам:

  • прорастающий наружу через серозную оболочку органа процесс, но без вовлечения соседних органов, с единичным или множественным поражением лимфатического коллектора — подтип А;
  • опухоль распространяется на соседние структуры и пораженных лимфоузлов не более двух, либо раковая инфильтрация в границах желудочной стенки и увеличенных лимфоузлов более трёх — подтип В;
  • выходящее за пределы желудочной стенки с метастазами в большое число лимфоузлов новообразование — подтип С.

Возможность выполнения операции зависит от вовлеченности в раковый конгломерат соседних органов и сосудисто-нервных пучков. Для большинства пациентов программа лечения расширяется на химиотерапию, как до операции, так и после. Если хирургия невозможна из-за слишком большого распространения в брюшной полости, прибегают к лучевой терапии на фоне циклов ХТ.

Рак желудка 4 стадии

Четвёртая всегда означает, что есть метастазы в другие органы или по брюшине, а опухоль может быть любого размера и неважно количество поражённых злокачественными клетками лимфоузлов.

Вероятность обнаружения метастазов тем выше, чем агрессивнее процесс. Злокачественность низкодифференцированной аденокарциномы много выше, чем высокой или умеренной дифференцировки. Поэтому четвёртая стадия возможна при крошечном желудочном новообразовании низкой дифференцировки.

Симптомы рака желудка при разных стадиях

В России неразрешима проблема высокой смертности больных в течение года с момента выявления опухоли, сегодня меньше года живут почти 49% или каждый второй, а причина одна — несвоевременное обращение. Не приходят на обследование из-за того, что признаки болезни совсем не очевидны и нетипичны для злокачественного процесса.

При раннем раке опухоль «немая» — симптомов нет, при дальнейшем росте новообразования растяжение желудочной полости смазывает клинические проявления. При всех желудочных заболеваниях симптомы одинаковы: дискомфорт в животе, болезненность, быстрое переполнение при небольшом объёме съеденного. При гастрите и язве симптоматика много ярче, чем при раке.

Онкологический пациент, как правило, замечает то, что невозможно игнорировать и свидетельствует о метастатическом процессе:

  • обнаруживает увеличение живота за счёт асцита, когда перестаёт сходится пояс на юбке или ремень на брюках;
  • находит выпирающее из-под ложечки плотное образование;
  • замечает потерю веса, потому что идеально сидевшая одежда становится слишком большой.

У многих азиатских народов карцинома желудка — наследственная болезнь, но только японцам удалось справиться со смертностью от карциномы, потому что рак выявляют исключительно ранним при регулярной, иногда и по два раза на год, гастроскопии. Гражданине Японии считают своевременное выполнение гастроскопии своей обязанностью.

Нет типичных симптомов рака желудка, но есть способ контроля за состоянием слизистой, небрежение обследованием — путь к распространённой стадии заболевания. Сделайте обследование и полгода можете спать спокойно.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

  1. Стойко Ю. М., Вербицкий В. Г., Карачун А. М. Рак желудка: Учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 2002. — 26 с.
  2. В. С. Савельев, Н. А. Кузнецов. Хирургические болезни. Том 1. М., 2006.
  3. М. И. Кузин, Н. М. Кузин, О. С. Шкроб и др.; под редакцией М. И. Кузина. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. — 784 с.
  4. С. С. Харнас, В. В. Левкин, Г. Х. Мусаев. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение. М., 2006.

Источник статьи: http://medica24.ru/zdorovyj-obraz-zhizni/meditsinskij-spravochnik/stadii-raka-zheludka

Рак желудка — причины, симптомы и лечение в Москве

Рак желудка (код по МКБ 10–С 16), или злокачественная опухоль желудка, является крайне тяжелым заболеванием, обнаружить которое на ранних стадиях весьма нелегко. Болевые ощущения в области желудка, тошноту люди зачастую принимают за симптомы гастрита или язвенной болезни, не предполагая, что в их организме появилось злокачественное новообразование. В некоторых случаях рак желудка (МКБ 10–С 16) начинается без симптомов. Таким образом, опухоль желудка продолжает расти, нарушать функции и разрушать орган, в котором она локализована, а также распространяться по всему организму.

При позднем обнаружении патологии происходит внедрение опухолевых клеток в соседние ткани и органы, что значительно ухудшает прогноз. Поэтому так важна ранняя диагностика рака желудка, как, впрочем, и всех других онкологических патологий.

Анатомия желудка человека

Желудок расположен в верхней части ЖКТ, между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Переваривание и перетирание пищи, поступающей из пищевода, обеспечивается благодаря мощному мышечному слою желудка. Растворение питательных веществ до более простых элементов, далее легко всасываемых в кишечнике, происходит с помощью соляной кислоты и пепсину, выделяемым из внутренней слизистой оболочки органа.

Анатомически желудок состоит из четырех частей:

  • кардиальной, примыкающей к пищеводу
  • пилорической – примыкающей к 12-перстной кишке
  • антральной – между пилорической и кардиальной частью
  • фундальной – вверху и слева от кардиальной части.

Аналогичную слизистую оболочку имеют и тело, и дно желудка.

Гистология желудка предполагает разделение органа на четыре слоя: слизистый, подслизистый, серозный и мышечный. Гистологическое исследование направлено на максимально раннее обнаружение опухолевого процесса в любом из отделов желудка.

Чаще всего патологические процессы развиваются в кардиальном отделе желудка (переход пищевода в желудок). Гистология помогает с точностью выявить наличие раковых клеток в этом отделе на самых ранних стадиях развития.

Мнение эксперта

Автор: Алексей Андреевич Моисеев

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт

Согласно статистическим данным, предоставленным агентством по изучению онкологических заболеваний, рак желудка входит в пятерку наиболее распространенных патологий. Каждый год регистрируются новые случаи заболевания. Высокий процент летального исхода обусловлен поздним обращением к врачу. Рак желудка продолжительное время протекает в бессимптомной форме. Клинические проявления характерны для поздних стадий опухоли.

Неутешительны следующие статистические данные. Рак желудка на 3–4 стадии диагностируется у 60–70 % впервые обратившихся. Опухоль характеризуется агрессивным течением, стремительным прогрессированием. Злокачественное онкологическое образование в 30–40 % случаев диагностируется у мужчин, в 20 % — у женщин. В Юсуповской больнице врачи-онкологи выявляют рак желудка на любом этапе развития.

Терапия проводится согласно установленной стадии заболевания. Прогноз зависит от степени развития рака, наличия осложнений и сопутствующих патологий. В связи с тем, что диагностика чаще всего осуществляется на поздних стадиях, прогноз считается неблагоприятным. При появлении первых патологических признаков врачи рекомендуют обращаться за помощью. Рак желудка — опасное заболевание, которое требует незамедлительного лечения.

Причины возникновения

Точный перечень причин, вызывающих рак желудка, на сегодняшний день не существует. Имеется только ряд предположений о наиболее вероятных факторах, провоцирующих рак желудка. Однако, как правило, любой из «стимуляторов» болезни действует не поодиночке, а в комплексе с другими возможными факторами:

  • инфекция Helicobacter Pylori — является патологическим микроорганизмом, способным противостоять такому агрессивному фактору, как соляная кислота. Защитная оболочка, созданная палочкой Helicobacter Pylori вокруг самой себя, предотвращает губительно действие соляной кислоты. Вследствие длительного пребывания в желудке данного микроорганизма нарушаются строение и функция слизистой оболочки желудка, патологический процесс приобретает злокачественный характер
  • генетический фактор – согласно современным исследованиям, у людей, в семьях которых имеются случаи заболевания, гораздо выше вероятность развития рака желудка. Наследственность в этом случае является одним из важнейших факторов риска
  • токсические, химические факторы (проникновение нитратов и нитритов) – имеется предположение, что различные токсические вещества, попадая на слизистую оболочку желудка, могут стать причиной появления патологических опухолевидных клеток. Благодаря своей химической активности, нитраты и нитриты нарушают целостность клеток слизистой оболочки, проникают в их структуру и могут стать причиной их перерождения в злокачественные. В организм человека данные вещества попадают преимущественно с пищей, конкретнее – с овощами, имеющими повышенное содержание вредных химических веществ. В свою очередь, в овощи нитраты или нитриты попадают вследствие низкой культуры земледелия, когда используется слишком большое количество азотных удобрений. Кроме того, достаточно большое количество солей азотистой или азотной кислоты содержат копченые и вяленые продукты, пиво, сыр, табак, косметика. Поэтому рак желудка может быть спровоцирован даже неумеренным использованием косметических средств
  • прием лекарственных средств – длительное лечение некоторыми медикаментозными средствами, например, нестероидными противовоспалительными и антибактериальными препаратами, кортикостероидами, может привести к развитию побочных эффектов, одним из которых является язва желудка. В свою очередь, язва при отсутствии адекватной терапии может перерасти в рак желудка
  • ионизирующее излучение (радиация) – влияние радиоактивных лучей (в малых дозах) на облучающиеся клетки может быть, как благоприятным, так и негативным. В результате подобного воздействия может нарушаться внутреннее строение генетического аппарата клеток и появиться раковое перерождение и дальнейшее развитие опухолевидного образования
  • хроническое злоупотребление алкоголем и курение – эти вредные привычки являются общеизвестными факторами, провоцирующими всевозможные осложнения. Особенно это касается спиртных напитков, содержащих не только нитриты и нитраты, но и этиловый спирт. Пагубное воздействие этилового спирта, как и табачного дыма, приводит к развитию острых эрозивных процессов на внутренних стенках желудка, имеющих тенденцию к озлокачествлению. Кроме того, проходя через печень, этиловый спирт вызывает образование токсичных соединений, негативно воздействующих на весь организм в целом
  • алиментарный фактор — рак желудка чаще развивается у людей с неправильным рационом питания: часто употребляющих жирную и жареную пищу, не знающих меры в еде, имеющих привычку ложиться спать, плотно поужинав непосредственно перед сном.

Помимо воздействия вышеперечисленных предрасполагающих факторов, возникновение рака желудка может быть связано с некоторыми конкретными заболеваниями, которые приводят к изменению нормального строения внутренней стенки желудка, появлению и развитию на ней злокачественных клеток. Согласно статистическим данным, рак желудка нередко возникает у лиц, страдающих следующими патологии:

  • витаминозависимой В-12 дефицитной анемией – анемия данного вида называется еще пернициозной или злокачественной, она характеризуется недостаточным синтезом красных кровяных телец – эритроцитов, в которые включены молекулы гемоглобина. Витамин В-12 принимает участие в кроветворении, а кроме того, в образовании всех клеток организма, особенно интенсивно размножающихся. При недостаточном поступлении витамина В-12 с пищей в слизистом слое желудка постепенно снижается обмен. В итоге происходит отмирание нормальных клеток и образование на их месте раковых;
  • атрофическим хроническим гастритом – в результате постепенного угасания функции слизистой оболочки желудка возникают атрофические процессы (клетки отмирают). Данное заболевание проявляется ощущением переполненного желудка, отрыжкой, имеющей тухлый запах съеденной накануне пищи;
  • аденомой желудка – доброкачественным процессом, при котором разрастаются железистые клетки (с выделением слизи, ферментов для пищеварения), образуя полипы. Наличие полипозных образований длительное время может оставаться незамеченным, однако вследствие постоянного прохождения пищи через желудок нарушенная структура клеток может подвергаться дополнительной травматизации, вследствие чего процесс приобретает злокачественный характер, происходит развитие раковой опухоли;
  • болезнью Менетрие – развитие в желудке злокачественного процесса в данном случае обусловлено патологическим разрастанием и увеличением размеров ворсинок слизистой оболочки желудка;
  • хронической язвой желудка — несвоевременная диагностика и отсутствие лечения данной патологии может привести к увеличению язв на внутренней поверхности желудка, нарушению нормального строения слизистой оболочки и озлокачествлению патологического процесса.

Классификация

Согласно гистологической классификации рака желудка существуют следующие виды заболевания:

  • аденокарцинома желудка (аденокарцинома желудка)
  • муцинозная аденокарцинома
  • тубулярная аденокарцинома
  • папиллярная аденокарцинома
  • воспалительная миофибробластическая опухоль желудка
  • перстневидноклеточный рак желудка (перстневидный рак желудка)
  • аденоплоскоклеточный рак
  • недифференцированный рак желудка
  • плоскоклеточный рак желудка
  • мелкоклеточный рак желудка
  • саркома желудка
  • лимфома желудка
  • карцинома желудка
  • низкодифференцированный рак желудка.

Самая агрессивная форма рака желудка из вышеперечисленных — перстневидный рак желудка.

Аденокарцинома желудка является наиболее распространенной формой рака желудка, которая происходит из клеток железистого эпителия. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно. По мере развития злокачественной опухоли аденокарцинома желудка проявляться болями в области эпигастрия, потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, потерей веса, слабостью, апатией.

Диагностика аденокарциномы желудка проводится с помощью следующих исследований: ЭГДС с биопсией, рентгенографии желудка, онкомаркеров. Единственный радикальный метод лечения аденокарциномы – хирургический. Проводится операция по удалению опухоли. Лучевую и химиотерапию назначают в качестве дополнительных методик либо при наличии у пациента противопоказаний к проведению хирургического лечения.

Аденокарцинома желудка, в свою очередь, подразделяется на следующие виды:

  • язва-рак – новообразование блюдцевидной формы, имеющая изъязвление в центральной части;
  • скирр желудка – при распространении патологического процесса на большую часть желудка и проникновении его внутрь стенки органа;
  • псевдоявзенный рак – опухоль, длительное время проявляющаяся симптомами язвы желудка;
  • полипоидный рак – опухолевое образование, имеющее четкие границы, визуально напоминает полип;
  • тубулярная аденокарцинома – опухоль, которую составляют клетки цилиндрического или кубического эпителия;
  • слизистая аденокарцинома – новообразование, состоящая из слизепродуцирующих (муцинозных) клеток.

Согласно гистологической классификации, в основе которой лежит степень дифференцировки злокачественных клеток, аденокарцинома имеет следующие формы:

  • недифференцированная аденокарцинома;
  • аденокарцинома желудка низкодифференцированная (низкодефферентная аденокарцинома желудка);
  • умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка;
  • высокодифференцированная аденома желудка.

Одной из достаточно редко встречаемых форма рака желудка является нейроэндокринная опухоль желудка.

В зависимости от локализации патологического процесса известно несколько видов рака желудка, например:

  • рак антрального отдела желудка;
  • кардиоэзофагеальный рак желудка с переходом на пищевод;
  • рак пищевода и желудка;
  • подслизистый рак желудка и т.д.

Однако, несмотря на огромное количество разновидностей рака желудка, основной задачей врач-онколога Юсуповской больницы является точное определение стадии онкопатологии, благодаря чему подбирается наиболее эффективная тактика лечения больного: облучение, химиотерапия или хирургическое вмешательство, чаще всего с удалением лимфоузлов (учитывая лимфогенное распространение злокачественных клеток). Лимфодиссекция при раке желудка — превентивная мера, позволяющая предупредить развитие рецидивов заболевания в дальнейшем.

Стадии

Независимо от расположения любое новообразование имеет четыре стадии развития. Каждая стадия рака желудка отличается размерами опухоли, количеством пораженных лимфатических узлов, наличием или отсутствием вторичных очагов злокачественных клеток (метастазов), которые распространяются по организму через кровеносные или лимфатические сосуды.

Наиболее распространенной и информативной с точки зрения точной диагностики является классификация по системе ТНМ. Стадии рака желудка по ТНМ дифференцируются по глубине прорастания опухоли, распространенностью на лимфатические узлы и наличию/отсутствию метастазов.

В предложенной ниже клинической классификации рака желудка описаны не только четыре основные стадии, но и подстадии, позволяющие описать каждый опухолевый процесс более точно.

Симптомы, первые признаки

Довольно редко диагностируется начальная стадия рака желудка. Симптомы, достоверно свидетельствующие о злокачественной опухоли, у рака желудка практически отсутствуют.

Данной онкопатологии свойственна разнообразная и многочисленная клиническая картина. Первые признаки рака желудка зачастую долго остаются незамеченными. Симптомы рака желудка у женщин и мужчин зависят от локализации опухоли, её размеров, а на поздних, развернутых стадиях и от наличия метастазов в тех или иных органах. Важно обнаружить первые признаки рака желудка на ранней стадии. У женщин, опухоли, обнаруженные на запущенных стадиях, могут осложняться развитием метастаза Крукенберга – одной из самых агрессивных опухолей.

Выделяют ряд общих признаков, которые характеризуют любой патологический процесс, связанный с развитием доброкачественной или злокачественной опухоли. Кроме того, рак желудка может проявляться и местными симптомами, которые связаны с тем, что опухоль прорастает в стенки желудка, сдавливает окружающие ткани, нарушает эвакуацию содержимого желудка и другие функции смежных органов.

Общие симптомы злокачественного процесса

Рак любой локализации характеризуется определенными общими признаками, косвенно сигнализирующими о наличии в организме опухолевидного образования. Настороженность должны вызывать следующие ранние признаки рака желудка и других онкопатологий:

  • резкое похудение;
  • постоянная усталость;
  • анемичных цвет кожных покровов;
  • повышение утомляемости.

Появление данных симптомов присуще любому онкологическому заболеванию, поэтому для диагностики рака желудка, если отсутствуют другие клинические симптомы какой-либо патологии, врач-онкологи используют комплекс симптомов, так называемый синдром малых признаков, свидетельствующих о нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта.

Синдром малых признаков

К синдрому малых признаков относят следующие симптомы:

  • метеоризм (вздутие живота) после еды;
  • постоянный дискомфорт в верхнем отделе живота;
  • беспричинную потерю аппетита, вследствие чего резко снижается вес;
  • тошноту, сопровождаемую легким слюнотечением;
  • изжогу – симптом, возникающий при локализации новообразования в верхнем отделе желудка;
  • апатию, быструю утомляемость, ухудшение самочувствия.

Местные симптомы на ранних стадиях

Появление местных симптомов наблюдается у пациентов с опухолью, локализованной в антральном отделе желудка (в месте, где орган соединяется с двенадцатиперстной кишкой). У больных возникает ощущение тяжести в области живота. Вследствие затруднения прохождения пищи в следующий отдел ЖКТ и ее застоя в антральном отделе, пациенты отмечают появление отрыжки воздухом, нередко с гнилостным запахом.

При раковых опухолях с локализацией в кардии (начальный отдел желудка) у больных затруднено глотание (дисфагия), что обусловлено отсутствием прохождения первоначального объема пищи далее по желудку, в результате чего из пищевода не могут свободно поступать новые порции пищи.

Раздражение блуждающих нервов, расположенных около слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе, сопровождается повышением слюнотечения.

Симптомы на ранней стадии

Клинические проявления онкопатологии напрямую зависят от стадии патологического процесса. Ввиду небольшой выраженности, первые симптомы рака желудка на ранней стадии у мужчин и женщин часто остаются незамеченными. Для первой стадии характерно бессимптомное течение либо наличие незначительных симптомов:

  • усталость
  • депрессивное состояние
  • периодическое повышение температуры тела
  • отвращение к белковым продуктам
  • беспричинная слабость.

Симптомы и проявление заболевания на второй стадии

Рак желудка на второй стадии может проявляться следующими симптомами:

  • нарушением стула
  • отрыжкой с гнилостным запахом
  • снижением массы тела
  • повышенным газообразованием
  • тошнотой, рвотой, приносящей облегчение только на короткий период времени
  • изжогой и жжением в области пищевода
  • дискомфортом и болевыми ощущениями в желудке.

Симптомы и признаки болезни на третьей стадии

На третьей стадии злокачественного процесса к вышеописанным признакам присоединяются следующие симптомы:

  • усиливаются проявления заболевания предыдущей стадии
  • возникает железодефицитная анемия
  • появляется отрыжка с неприятным запахом (напоминающей запах тухлых яиц)
  • обильная рвота, иногда с кровянистыми примесями
  • постоянное чувство переполненного желудка
  • употребляя небольшие порции пищи, больной быстро насыщается
  • усиливается интенсивность болевых ощущений
  • быстрая утомляемость, упадок сил (общие признаки раковых интоксикаций).

Проявления рак желудка на четвертой стадии

Рак желудка четвертой стадии проявляется следующими симптомами:

  • усилением симптомов третьей стадии;
  • сильными болями, купировать которые удается лишь на короткий период времени, применяя наркотические анальгетики;
  • крайним истощением организма (кахексией), в результате чего прием пищи возможен только с помощью зонда.

Рак желудка четвертой стадии характеризуется также развитием метастазов (вторичных очагов роста злокачественной опухоли) в различных органах и системах организма человека.

Симптомы у женщин

Первые симптомы рака желудка у женщин – это быстрое чувство пресыщения, изжога, диспепсические явления, снижение трудоспособности, тяжесть в подложечной области, отрыжка. Рак желудка у женщин наиболее часто встречается после 40 лет, процент заболевших возрастает после 60 лет. Причины развития рака желудка у женщин аналогичны причинам развития рака у мужчин.

Симптомы у мужчин

Первые признаки рака желудка на ранней стадии редко остаются замеченными мужчиной. Когда происходит рост опухоли, она оказывает сильное негативное влияние на организм, проявляется яркими симптомами, боль и сильный дискомфорт заставляют мужчину обратиться за помощью к врачу. Часто обращение происходит поздно, когда помочь в лечении запущенного онкологического заболевания врачи уже не могут и оказывают только паллиативную помощь, которая облегчает страдания больного.

Метастазы

Известны несколько видов метастазов при раке желудка:

  • метастаз Вирхова – опухолью поражается левый надключичный лимфоузел. Данный вид метастаза характерен не только для рака желудка, но и для других опухолей брюшной полости. Метастаз Вирхова распространяется лимфогенным путем;
  • метастаз Крукенберга – его возникновение свойственно исключительно для женщин, так как поражается один либо оба яичника. Может встречаться как при раке желудка, так и при онкологических патологиях другой локализации, к примеру, при раке молочных желез. Отличается быстрым прогрессированием, агрессивным ростом;
  • метастаз сестры Мэри Джозеф – опухоль поражает пупок. Чаще всего встречается при раке желудка, но может развиваться и при других видах рака любой локализации, в том числе и гинекологической сферы. Метастаз сестры Мэри Джозеф встречается даже при опухолях дыхательной системы;
  • метастаз Айриша – поражается левый подмышечный лимфатический узел. Механизм распространения подобен метастазу Вирхова;
  • метастаз Шницлера – поражение Дугласова пространства у женщин и мочепузырно-прямокишечного кармана у мужчин. Распространяется преимущественно контактным путем (нижняя точка брюшной полости). Согласно другой теории поражаются параректальные лимфатические узлы.

Ввиду бессимптомного течения и маловыраженных симптомов на ранних стадиях довольно редко диагностируют рак желудка. Первые симптомы и проявление заболевания должны вызывать онконастороженность, особенно если их появление происходит без видимых причин.

Диагностика

Специалисты по диагностике Юсуповской больницы ставят перед собой следующие задачи:

  • установить точный диагноз;
  • выяснить распространенность ракового процесса (имеются ли метастазы в лимфоузлы или другие органы), так как как выявить рак желудка для назначения адекватного лечения недостаточно, необходимо также определить наличие вторичных опухолей;
  • определить степень разрастания самого первичного злокачественного образования.

Диагностика в Юсуповской больнице проводится с применением всех необходимых передовых методов, которые позволяют достоверно подтвердить наличие или отсутствие опухолевого процесса:

  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – для выявления дефекта слизистого слоя желудка, забора биоптата для гистологии. Для проведения биопсии используется внутривенная анестезия, благодаря чему метод является безболезненным, а у специалистов имеется возможность выполнения качественного и подробного исследования;
  • эндоскопическое УЗИ — для точного определения с помощью ультразвукового датчика глубины прорастания опухолевого процесса в стенки желудка и близлежащие органы, состояния лимфатических узлов, расположенных возле желудка и, при необходимости, забора из них биоматериала для последующего гистологического исследования. Для проведения данного исследования используется полное анестезиологическое пособие, что обеспечивает пациенту максимальный комфорт и безболезненность процедуры. Кроме того, эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет определить, является ли опухоль операбельной. К примеру, при опухоли небольших размеров, однако проросшей в крупные сосуды хирургическое вмешательство противопоказано;
  • гастроскопия – внутренний осмотр полости желудка с одновременным забором биоптата (образца клеток) для гистологического исследования. Тонкую гибкую трубку – гастроскоп вводят в желудок через ротовую полость, при необходимости предварительно обезболив глотку пациента. При локализации опухоли под слизистым слоем желудка проведение биопсии затруднено. В подобных ситуациях рак желудка на гастроскопии определяется по внешнему виду желудочной стенки;
  • КТ (компьютерная томография) органов брюшной и грудной полости с внутривенным контрастированием – для выявления регионарных и отдаленных метастазов, а также степени распространенности злокачественного процесса;
  • ПЭТ-КТ – исследование может проводится, если у пациента отсутствуют отдаленные метастазы;
  • рентгенологическое исследование – очень важное исследование, используемое при подозрении на рак желудка. Рентген позволяет выявить дефект в слизистом слое желудка, образование которого обусловлено разрушающим действием злокачественного процесса;
  • лапароскопическое исследование – для определения распространения опухоли по брюшной полости. Лапароскопия желудка при раке позволяет уточнить глубину поражения стенок органа, а также выявить метастазы в брюшине и близлежащих органах;
  • анализ крови — при раке желудка довольно информативными лабораторными исследованиями являются общий и биохимический анализ крови. При раке желудка назначаются также анализы на группу крови, резус-фактор, анализы крови на гепатит В и С, проба на сифилис, коагулограмма – данные показатели крови при раке желудка необходимы при планировании оперативного вмешательства;
  • анализы крови на онкомаркеры на рак желудка и кишечника СА 19-9 и СЕА. Онкомаркеры желудка позволяют врачу расшифровать и более точно установить диагноз. Для того, чтобы определить точное количество онкомаркеров в крови, используется венозная кровь пациента.

Все лабораторные и инструментальные диагностические исследования в условиях Юсуповской больницы выполняются в соответствии с мировыми стандартами онкологии. Наши специалисты знают, как определить рак желудка в кратчайшие сроки, как диагностировать рак желудка максимально точно и как распознать рак желудка на начальных стадиях, имеющих наиболее благоприятный прогноз лечения. Обнаружить раковый процесс и предраковые состояния помогает скрининг рака желудка, выполнять который рекомендуется не реже одного раза в год.

Лечение

Специалисты клиники онкологии Юсуповской больницы являются настоящими экспертами в лечении различных видов рака желудка.

Подбирая наиболее эффективную методику, как лечить рак желудка, врачи-онкологи Юсуповской больницы принимают во внимание многие факторы: размеры опухолевого образования, вовлечение в патологический процесс других тканей и органов, лимфоузлов. Важно также учитывать сопутствующие заболевания (тяжелые патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы, заболевания почек).

С учетом всех этих факторов для пациентов клиники онкологии Юсуповской больницы разрабатывается индивидуальные схемы лечения с применением хирургического вмешательства, радиотерапии или химиотерапии.

Хирургическое лечение

Наиболее распространенным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство. Операция может быть радикальной, направленной на полное излечение либо паллиативной – воздействующей непосредственно на само злокачественное новообразование и метастазы.

Радикальное хирургическое вмешательство имеет своей целью удаление опухоли и предотвращение её распространения дальше по организму. В зависимости от распространения злокачественного процесса и локализации опухоли выполняют субтотальную гастрэктомию (удаление части желудка) либо тотальную гастрэктомию (полное удаление желудка). При раке желудка хирурги-онкологи, прежде всего, выявляют степень поражения стенки органа, в соответствии с чем определяют необходимый объем оперативного вмешательства.

В случаях, когда опухоль прорастает в прилегающие к желудку органы (распространяется контактным путем) выполняют комбинированную гастрэктомию – частичное удаление пораженных смежных органов и удаление желудка. При раке срок жизни после проведенного хирургического лечения значительно увеличивается.

При локализации опухоли в нижнем отделе, граничащем с двенадцатиперстной кишкой, пациенту может быть предложено хирургическое вмешательство по удалению части желудка (так называемая резекция желудка при раке) с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

В ходе любого хирургического вмешательства при раке желудка обязательно удаляют близлежащие лимфатические узлы, которые потенциально могут содержать раковые клетки.

Лечение рака желудка проводится с помощью эндоскопических технологий. Перед операцией проводятся эндоскопические исследования – эндосонография, РКТ, хромоэндоскопия и исследования с помощью других энлоскопических методов. Для удаления злокачественной опухоли желудка применяют метод эндоскопической резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя, эндоскопическую резекцию слизистой (EMR). Подготовка к эндоскопической операции проходит так же как подготовка к открытой операции. Оперативный доступ при раке желудка зависит от степени распространения злокачественной опухоли на пищевод, физического состояния больного.

Если рак желудка развивается без перехода опухоли на дистальный отдел пищевода и не вовлекается в процесс розетка кардии, хирургическое вмешательство проводят из серединного лапаротомического доступа. При тотальном раке желудка, поражении пищевода операция проводится из абдоминально-медиастинального доступа. Тораколапаротомный доступ используют при ограниченном поражении желудка опухолью с вовлечением розетки кардии, переходом на дистальный отдел пищевода. В этом случае может применяться широкая диафрагмотомия из лапароскопического доступа.

Дистальная субтотальная резекция проводится при раке антрального отдела желудка, при условии отсутствия опухоли in situ в других отделах желудка, при отсутствии тяжелой дисплазии. Проксимальная субтотальная резекция желудка проводится при небольших злокачественных опухолях (смешанной и экзофитной формы) верхней трети желудка, при поражении кардиоэзофагеального перехода.

Проведение паллиативных операций обеспечивает компенсацию наиболее тяжелых проявлений опухоли, однако не полное устранение заболевания. Паллиативное лечение рака желудка проводится при поздних, запущенных стадиях злокачественного процесса.

Специалисты клиники онкологии Юсуповской больницы, имеющие научные звания и высочайшую квалификацию, отдают предпочтение малотравматичным лапароскопическим операциям, для выполнения которых необходимы камера и специализированные хирургические инструменты, которые вводятся в проколы небольших размеров (от 5 до 10мм) в брюшной полости. Лапароскопическая операция по удалению желудка при раке – очень эффективный метод, имеющий определенные преимущества: значительно уменьшаются послеоперационные боли, реабилитация и возвращение пациентов к полноценной жизни происходит в более короткие сроки.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке желудка может применяться в качестве самостоятельного метода, или сочетаться с хирургическим лечением и радиотерапией.

Химиотерапевтические препараты для лечения рака желудка могут использоваться в процессе подготовки к хирургическому вмешательству, способствуя уменьшению размеров опухолевого образования (проведение неоадъювантной химиотерапии) либо в послеоперационный период в качестве средства, помогающего уничтожить все оставшиеся раковые клетки.

Кроме того, химиотерапия в таблетках при раке желудка может применяться для уменьшения болевого синдрома у больных с неоперабельной формой рака. Неоперабельный рак требует использования современных химиотерапевтических и таргетных препаратов.

Радиотерапия

Чаще всего радиотерапия является компонентом комплексного лечения рака желудка, который сочетают с хирургическими и химиотерапевтическими методами лечения. Радиологический метод лечения рака желудка помогает улучшить результаты хирургического вмешательства.

Излечим ли рак желудка?

Рак желудка излечим только в случаях отсутствия метастазов (пока злокачественный процесс не начал распространяться на смежные и отдаленные органы и ткани). Чтобы прогнозировать, можно ли вылечить рак желудка в каждом конкретном случае, специалисты оценивают размеры злокачественного новообразования, вид опухоли, количество пораженных лимфоузлов, возраст больного и общее состояние его здоровья.

Наиболее благоприятный прогноз имеют раковые опухоли, обнаруженные на начальных (первой и второй) стадиях развития, так как вылечить рак желудка гораздо легче, пока произошло поражение только слизистого и мышечного слоя стенок желудка, опухоль имеет небольшие размеры, а отдаленные метастазы отсутствуют. Однако на этих стадиях рак желудка протекает чаще всего бессимптомно, что затрудняет её своевременное обнаружение. Значительно сложнее поддается лечению третья стадия рака желудка. Хирургия в этом случае, как правило, бессильна.

Самый неблагоприятный прогноз наблюдается при выявлении злокачественной опухоли на четвертой стадии развития. Процент пятилетней выживаемости в данных случаях не превышает 5%.

Качественную диагностику и эффективное лечение рака желудка и других онкопатологий предлагает клиника онкологии Юсуповской больницы. Благодаря ультрасовременному диагностическому оборудованию клиники и многолетнему опыту наших высококвалифицированных специалистов обеспечиваются максимально точные результаты исследований и выбор наиболее эффективной тактики лечения рака желудка на любой стадии.

Прогноз

У больных с диагнозом «рак желудка» прогнозы выживаемости малоблагоприятны. Эффективность лечения зависит от интенсивности роста опухоли и степени её прорастания в стенки желудка. Немаловажное значение имеет также наличие/отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также в отдаленных органах и тканях. Важен и возраста больного, у которого диагностирован рак желудка. Прогноз более благоприятен у пациентов молодого возраста, чем у более старшего поколения. Вероятность полного излечения гораздо выше в случае раннего обнаружения рака желудка. Намного хуже лечиться рак желудка с метастазами, сколько живут больные с онкопатологией поздних стадий – зависит от вышеперечисленных факторов и профессионализма лечащего врача.

Прогноз выживаемости зависит и от формы рака желудка:

Аденокарцинома (карцинома) желудка: что это такое и сколько проживет человек? Аденокарцинома – это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей
эпителия желудка.
Прогноз выживаемости зависит от стадии онкопатологии. При обнаружении опухоли на начальных стадиях выживаемость составляет 85%, на второй – 55%, третьей – на 40%.
Лимфома желудка: что это такое и сколько проживет человек? Лимфома желудка – это злокачественная опухоль, которая развивается из лимфоидных клеток стенок желудка.
Прогноз зависит от разновидности опухоли, возраста больного, состояния его иммунной системы. Наилучший прогноз у больных с начальными стадиями заболевания. Однако интенсивная терапия может увеличить срок жизни на 5 лет больным даже с запущенной стадией патологии.

Ввиду своей быстротечности и агрессивности перстневидноклеточный рак желудка имеет худший прогноз, чем некоторые другие виды.

Если диагностирована аденома желудка – прогноз определяется гистологическими характеристиками. Хуже всего поддается лечению низкодифференцированная аденокарцинома желудка: сколько с ней живут зависит от стадии процесса, например, запущенная аденокарцинома желудка (4 стадия) имеет весьма неутешительный прогноз.

Как выбрать врача-онколога?

Диагностикой и лечением онкопатологий в клинике онкологии Юсуповской больницы занимается квалифицированный врач-онколог. Рак желудка является одной из ведущих специализаций клиники. Качественно проведенные диагностические исследования – первый шаг к успешному излечению, их назначает и интерпретирует опытный врач-онколог. Заболел раком пациент или нет – решает консилиум врачей с многолетним опытом работы на основании результатов обследований, проведенных на новейшем оборудовании, которым оснащена Юсуповская больница.

Клиника онкологии Юсуповской больницы предлагает услуги по достоверной диагностике онкологических заболеваний, успешному проведению органосохраняющих операций, лечению рака с применением химиопрепаратов последнего поколения и радиотерапии с использованием ультрасовременной медицинской аппаратуры.

Для каждого пациента Юсуповской больницы подбирается максимально эффективная индивидуальная схема лечения, которую разрабатывает команда специалистов: терапевт-гастроэнтеролог, онколог, хирург-онколог. Рак желудка – не приговор, современные методики лечения позволяют побороть этот недуг, добиться полного излечения и длительной ремиссии.

Записаться на прием к врачу-онкологу, получить информацию о стоимости медицинских услуг можно по телефону Юсуповской больницы, либо онлайн на сайте.

Источник статьи: http://yusupovs.com/articles/oncology/rak-zheludka-simptomy-i-lechenie/

Рак желудка

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка. [1,2,3,4] (УД-А)

Название протокола: Рак желудка

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
C 16 Злокачественное новообразование желудка.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинтрансаминаза
АСТ аспартаттрансаминаза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГР грей
ИФА иммуноферментный анализ
ЗНО злокачественное новообразование
КТ компьютерная томография
ИГХ иммуногистохимия;
КТ компьютерная томография
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОБП органы брюшной полости
ПТИ протромбиновый индекс
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
Эхо КГ эхокардиография
GIST гастроинтестинальная стромальная опухоль
TNM Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи (онкохирурги, химиотерапевты, радиологи), общие хирурги, гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, патологоанатомы, морфологи, диетологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

К линическая классификация:
Гистологическая классификация опухолей желудка[5] (УД — А):
Злокачественные эпителиальные опухоли желудка:
· Аденокарцинома — наиболее частая форма (95%):
а. папиллярная;
б. тубулярная;
в. Муцинозная;
г. перстневидно-клеточный рак.
· Железисто-плоскоклеточный рак;
· Плоскоклеточнй рак;
· Недифференцируемый рак;
· Мелкоклеточный рак.

Макроскопическая классификация опухолей желудка [5] (УД — А):
· Полиповидный рак;
· Изъязвленный рак с четкими границами;
· Изъязвленный рак с нечеткими границами;
· Диффузно-инфильтративный.

Международная классификация TNM:
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Классификация применима только для рака желудка, при гистологическом подтверждение диагноза.

Анатомические области
· Кардиальный отдел;
· Дно;
· Тело;
· Антральный и пилорический отделы.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Клиническая классификация TNM 7-е издание [5] (УД — А):
Т – Первичная опухоль;
Тх – Первичная опухоль не может быть оценена;
То – Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis – Карцинома in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия;
Т – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;
T1b – Опухоль прорастает в подслизистую основу;
Т2 – Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 – Опухоль прорастает в подсерозную основу без инвазии в висцеральную брюшину или соседних структур 1 ;
Т – Опухоль прорастает в серозную оболочку (висцеральная брюшина);
T4b – Опухоль врастает в соседние структуры 2 .

Примечание:
1 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как Т3.
2 Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N – Региональные лимфатические узлы;
NX – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 –Метастазы в 1 – 2 региональных лимфатических узлах;
N2 – Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 – Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы;
М0 – Нет отдаленных метастазов;
М1 – Есть отдаленные метастазы или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль [5] (УД — А):
Клиническая классификация TNM:
Т – Первичная опухоль;
ТХ – Первичная опухоль не может быть оценена;
ТО – Отсутствие данных о первичной опухоли;
Т1 – Опухоль не более 2 см;
Т2 – Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;
Т3 – Опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении;
Т4 – Опухоль более 10 см в наибольшем измерении;

N – Региональные лимфатические узлы;
NX – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;*
N0 –Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 – Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
*При GIST региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NX или pNX.

М – Отдаленные метастазы;
М0 – Нет отдаленных метастазов;
М1 – Есть отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация pTNM:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
Примечание: pN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

G – гистопатологическая дифференцировка;
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:
Стадия T N M
СТАДИЯ 0 Tis N0 М0
СТАДИЯ IА Т1 N0 М0
СТАДИЯ IB Т1 N1 М0
Т2 N0 М0
СТАДИЯ IIA Т1 N2 М0
Т2 N1 М0
Т3 N0 М0
СТАДИЯ IIB Т1 N3 М0
Т2 N2 М0
Т3 N1 М0
Т4a N0 М0
СТАДИЯ IIIА Т2 N3 М0
Т3 N2 М0
Т4a N1 М0
СТАДИЯ IIIB Т3 N3 М0
Т4a N2 М0
Т4b N0-1 М1
СТАДИЯ IIIC Т4a N3 М0
Т4b N2-3 М0
СТАДИЯ IV Любая Т Любая N М1

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
· Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· определение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение Ig M к HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови ИФА-методом;
· полимеразная цепная реакции на HCV-РНК;
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус — фактора крови;
· ЭКГ;
· Эхо кардиография (пациентам 50 лет и старше);
· УЗИ периферических лимфатических лимфоузлов;
· рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);
· КТ и/или МРТ ОБП;
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· ИГХ исследование (при GIST).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);
· ОАМ;
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;
· Спирография;
· Электрокардиографическое исследование;
· ЭХО КГ (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием;
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
· УЗИ плевры и плевральной полости;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· МРТ головного мозга;
· Колоноскопия;
· Ирригоскопия;
· Фиброэзофагоскопия;
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование;
· КТ органов грудной клетки;
· КТ органов брюшной полости с контрастированием;
· Сцинтиграфия костей скелета;
· ИГХ исследование биопсийного материала.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
· Боли в эпигастральной области;
· Дисфагию;
· Тошноту;
· Рвоту (в том числе «кофейной гущей»);
· Потеря аппетита;
· Снижение веса.

Физикальное обследование:
· Положение больного при поздних стадиях рака желудка, чаще вынужденное с выраженной адинамией.
· При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.
· Бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное кровотечение. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные покровы у больных с поздними стадиями рака желудка.
· В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную гиперпигментацию кожных покровов.
· В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.
· Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при раке дистального отдела желудка. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.
· В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).
· При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.
· Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую кривизну.
· При развитии опухолевого стеноза привратника у некоторых больных определяются периодические волнообразные движения, приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
· При пальпации передней брюшной стенки опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре.
· При перкуссии можно уточнить положение нижней границы желудка, обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального отдела желудка).

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);
· рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием, рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование) (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО желудка, а так же определить тактику хирургического вмешательства);
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);
· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры).
· морфологическое исследование – основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание. Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).
· Консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.

Дифференциальный диагноз

Язвенная болезнь Полипы желудка Лимфома желудка Саркома желудка
Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы. Лишь
аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации.
Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori. Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей пе­реднюю или заднюю стенку желудка.
обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8— 12 нед после установления диагноза
язвенной болезни.
Размер полипов
варьирует от
небольшого
выбухания до
крупных
полипоидных
масс,
имитирующих рак желудка.
Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, анорексия. Характеризуется
медленным
ростом,
изъязвлением и кровоточи­востью; поражение лимфатических узлов не характерно.
Необходимо помнить о возможности заживления язвенной фор­мы рака желудка на фоне противоязвенной терапии. Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС или рентгеновском обследовании. Для верификации и типирования необходима глубокая биопсия
с иммуно- гистохимическим исследованием, наиболее часто речь идёт о В-клеточной лимфоме.
Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием

Лечение

Цели лечения:
· полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса

Тактика лечения**:
Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии.

Лечение в зависимости от стадии;
Стадии 0, I А, I В, IIА, IIВ:
· Дистальная субтотальная гастрэктомия.
· Проксимальная субтотальная гастрэктомия.
· Лапароскопическая гастрэктомия (при условии овладения техникой вмешательства и наличию соответствующего оборудования)
· Гастрэктомия (тотальная).
· Эндоскопическая мукозэктомия (Tis или T1а) при условии овладения техники проведения операций).
· Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадии IIIА, IIIВ, IIIС
· Гастрэктомия.
· Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3-Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагает проведение курсов (2-3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии в предоперационном режиме, а также отсутствием противопоказаний к ней (опухолевые стенозы, кровотечения и др.).
· Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.

Стадия IV
· Оперативное лечение с паллиативной целью, например при опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз. Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной обструкции.
· Адъювантные курсы полихимиотерапии;
· Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.

Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
· различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
· эндоскопическое разрушение опухоли;
· установка стентов.

Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Немедикаментозное лечение:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий).
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком желудка -пожизненное.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:
· гистологически верифицированные ЗНО желудка;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказ пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.

Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия.
Ниже приведены основные схемы химиотерапии, используемые в качестве 1-й и 2-й линии.
Комбинированная химиотерапия:
1. DCF:
Доцетаксел 75мг/м 2 , в/в, 1-й день;
Цисплатин 75мг/м 2 , в/в, более 1-3ч 1-й день;
Фторурацил 750мг/м /дн, в/в, длительная инфузия, с 1-го по 5-й дни.(УД-А)[25]
Каждый 21 день.

2. CF:
Цисплатин 100мг/м , в/в, более 1-3ч, 1-й день;
Фторурацил 1000мг/м /дн, длительная инфузия, с 1-го по 5-й дни.
Каждые 28 дней.

3. ECF:
Эпирубцин 50мг/м , в/в, 1-й день;
Цисплатин 60мг/м 2 , в/в, 1-й день;
Фторурацил 200мг/м 2 /дн, в/в, длительная инфузия, в течение 24 часов
Каждый 21 день.

4. EOF:
Эпирубицин 50мг/м , в/в, 1-й день Оксалиплатин 130мг/м 2 , в/в, 1-й день; фторурацил 200мг/м 2 /дн в/в длительная инфузия 24 часов Каждый 21 день.

5. ЕСХ:
Эпирубицин 50мг/м , в/в, 1-й день; Цисплатин 60мг/м 2 , в/в, 1 -й день;
Капецитабин 625мг/м , перорально, 2р/день, длительно. Каждый 21 день.

6. ЕОХ:
Эпирубицин 50мг/м , в/в, 1-й день; Оксалиплатин 130мг/м 2 , в/в, 1-й день; Капецитабин 625мг/м , перорально, 2р/день, длительно. Каждый 21 день.

7. ELF:
2 2 Этопозид 120мг/м , в/в, с 1-го по 3-й день (100 мг/ м для больных старше 60 лет);
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 300мг/м , в/в, с 1-го по 3-й день;
фторурацил 500мг/м 2 , в/в, с 1-го по 3-й день.
Каждый 21-28 дней.

8. IP:
Иринотекан 70мг/м 2 , в/в, 1-й и 15-й дни; Цисплатин 80мг/м 2 , в/в, 1-й день. Каждые 28 дней.

9. FAP:
фторурацил 300мг/м , в/в, с 1-го по 5-й дни; Доксорубицин 40мг/м 2 , в/в, 1 -й день; Цисплатин 60мг/м 2 , в/в, 1 -й день Каждые 5 нед.

10. DP
Доцетаксел + Цисплатин:
Доцетаксел 85мг/м , в/в, 1-й день;
Цисплатин 75мг/м 2 , в/в, 1-й день.
Каждый 21 день.

11. FOLFOX
Оксалиплатин 100мг/м2 в/в 1-й день+кальция фолинат 200мг/м 2 2-час. инфузия 1-2 день +5Fu 400мг/м 2 болюсно 1-2 день +5Fu 600мг/м 2 22-час.инфузия в 1-2 день, каждые 2 недели;

12. XP: цисплатин 80мг/м 2 в 1-й день +капецитабин 1000мг/м 2 2 раза в день с 1-ого по 14-й дни , каждые 3 недели;

13. CapOX(XELOX): оксалиплатин 130мг/м 2 в/в в 1-й день + кабецитабин по 1000мг/м 2 2 раза в день с 1 по14-й день, каждые 3 недели;

При метастатическом и рецидивирующем раке желудка при подтверждении
гиперэкспрессии HER2 (ИГХ 3+ или ИГХ2+/ FISH+) (УД-В) [26]:
Капецитабин 1000мг/м , дважды в день, с 1-го по 14-й дни;
Цисплатин 80мг/м , 1-й день.
Цикл 3-х недельный, 6 курсов.
Трастузумаб: 8мг/кг — нагрузочная доза, 6мг/кг — поддерживающая доза, 3-х недельный режим введения до прогрессирования или фторурацил 800мг/м /дн, длительная внутривенная инфузия, с 1-го по 5-й дни; Цисплатин 80мг/м 2 , 1-й день. Цикл 3-х недельный, 6 курсов.
Трастузумаб: 8мг/кг — нагрузочная доза, 6мг/кг — поддерживающая доза, 3-х недельный режим введения до прогрессирования. (УД-В) [27]

Адъювантная химиолучевая терапия
1 курс химиотерапии:
фторурацил 425мг/м, в/в, с 1-го по 5-й дни;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20мг/м 2 , в/в, с 1-го по 5-й дни. Химиолучевая терапия на 28-й день от начала химиотерапии
Лучевая терапия: 1,8Гр/дн до СОД 45Гр
фторурацил: 400мг/м , в/в, с 1-го по 4-й дни и с 23-го по 25-й дни лучевой терапии;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20мг/м 2 в/в с 1-го по 4-й дни и с 23-го по 25-й дни лучевой терапии.

После химиолучевой терапии продолжение химиотерапии 2 курса: фторурацил 425мг/м , в/в, с 1-го по 5-й дни;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20мг/м 2 , в/в, с 1-го по 5-й дни.

Монохимиотерапия
1. фторурацил 500мг/м 2 , в/в, с 1-го по 5-й дни. Каждые 28 дней.
2. доцетаксел 100мг/м 2 , в/в, 1-й день. Каждый 21 день или
доцетаксел 36мг/м , в/в, еженедельно, в течение 6 нед. Каждые 8 нед.

Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия).
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости,
затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.

Нефункционирующие НЭО
Ki67 20%, G3:
1) карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2) темозоломид+бевацизумаб,
3) темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4) аналоги соматостатина

Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:
1) Цисплатин — 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день.
Этопозид — 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
2) Карбоплатин – AUC 4-5.
Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
3) Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день
Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день
Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день
Повторение цикла каждые 3 недели;
4) Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;
5) Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 — 5-й день
Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Повторение цикла каждые 28 дней;
6) XELOX: оксалиплатин 130 мг/м 2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м 2 в сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14й дни;
7) α – интерферон 3-5 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.

Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки. Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными. Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400мг/сут внутрь в течение 1 года или до прогрессирования
При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).
Сунитиниб применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды хирургических вмешательств:
· комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
· проксимальная субтотальная гастрэктомия;
· дистальная субтотальная гастрэктомия;
· лапароскопическая гастрэктомия.

Показания к хирургическому лечению:
· гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
· при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
· при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
· аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение:
· первый год – 1 раз в 3 мес.;
· второй год – 1 раз в 6 мес.;
· в последующем, пожизненно — 1 раз в год.
Методы обследования:
· фиброгастроскопия;
· рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Рентгенологическое исследование легких;
· УЗИ периферических лимфатических узлов;
· пальцевое исследование прямой кишки;
· осмотр гинеколога (у женщин);
· общий анализ крови.
По показаниям:
· Фиброколоноскопия;
· Ирригоскопия;
· КТ органов брюшной полостей и грудной клетки
· Ангиография сосудов брюшной полости
· МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
· Сцинтиграфия костей скелета;
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография
всего тела

Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» — регрессия опухоли после проведенного лечения;
· без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Доцетаксел (Docetaxel)
Иматиниб (Imatinib)
Интерферон альфа (Interferon alfa)
Иринотекан (Irinotecan)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Капецитабин (Capecitabine)
Карбоплатин (Carboplatin)
Натрия фолинат (Sodium folinate)
Оксалиплатин (Oxaliplatin)
Октреотид (Octreotide)
Сунитиниб (Sunitinib)
Темозоломид (Temozolomide)
Трастузумаб (Trastuzumab)
Фторурацил (Fluorouracil)
Цисплатин (Cisplatin)
Эверолимус (Everolimus)
Эпирубицин (Epirubicin)
Этопозид (Etoposide)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:**

Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО желудка, подлежащего специализированному лечению.
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г; 2. Tu Lai-Hui, Wu Tao, Jian-Ming Acad. J. Second Mil. Med. Univ.-2003; 3. Xue Zhi-giang,Wang Ru-wen. Chin. J. Clin. Thorac. And Cardiol. Surg.-2003. 4. Оkumura Meinoshi, Ohta Mitsunori Jap.J. Thorac. and Cardiov. Surg.-2001. 5. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Давыдов М.И., Тер-Аванесов М.Д., «Клиническая онкология», стр. 384, 2005г. 6. Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R. Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005;23:4490-4498. 7. Щепотин И.Б., «Рак желудка», 227 с., 2000г. 8. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., «Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка», 159 с., 2000г. 9. ESMO (клинические рекомендации, г.Барселона, 2013г.) 10. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 11. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 12. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 13. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009) 14. NCCN guidelines 2015 http://www.nccn.org/professionals/physician 15. GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Accessed November 4th, 2014. 16. Yao JC, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium; January 20‐22, 2011; San Francisco, CA. Abstract 159 17. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (Radianr -2): a randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;378:2005-2012.Available at: http://www.ncbi.nih.gov/pubmed/22119496. 18. ESMO Upper Gastrointestinal Cancers Guidelines 2014/ Ann Oncol 2013: 24 (Suppl): vi57-63 19. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009. 20. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63. 21. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г. 22. Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения //Постановление Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. 23. Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности от 3 февраля 2012 года № 202 24. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности», № 202 от 03.02.2012 25. Ge L, Wang HJ, Yin D, Lei C, Zhu JF, Cai XH, Zhang GQ. Effectiveness of 5-flurouracil-based neoadjuvant chemotherapy in locally-advanced gastric/gastroesophageal cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7384-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23326149 26. Nagaraja V, Eslick GD. HER2 expression in gastric and oesophageal cancer: a meta-analytic review J Gastrointest Oncol. 2015 Apr;6(2):143-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25830034 27. Gu J, Zheng L, Wang Y, Zhu M, Wang Q, Li X. Prognostic significance of HER2 expression based on trastuzumab for gastric cancer (ToGA) criteria in gastric cancer: an updated meta-analysis. Tumour Biol. 2014 Jun;35(6):5315-21 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2455754

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Абзалбек Естай Шайхибекулы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии;
2. Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра дневного стационара химиотерапии – 1;
3. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии желудочно-кишечного тракта и эндокринных органов «Национальный научный центр хирургии».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Шкала Карновского

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0/14370

Рейтинг
( Пока оценок нет )
С болезнью на ТЫ