Авторефераты язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

КАРАЧУН Алексей Михайлович ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА 14.01.12 — онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук .

КАРАЧУН

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, директор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, член-корреспондент РАМН Гранов Дмитрий Анатольевич ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»

Минздрава России, руководитель отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, заместитель начальника академии по учебной и научной работе доктор медицинских наук СКОРОПАД Виталий Юрьевич ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Защита диссертации состоится «09» декабря 2014 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел.: (812) 4399554, эл. почта: oncll@rion.spb.ru).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (197758, СанктПетербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68 и на сайте:

Автореферат разослан «_» 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук БАХИДЗЕ Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рак желудка остается актуальной проблемой отечественной клинической онкологии. Россия входит в первую десятку стран по уровню заболеваемости, удерживая лидирующее положение в мире по смертности от рака желудка (Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Хвастунов Р.А. и соавт., 2007).

К сожалению, проблема ранней диагностики рака желудка далека от разрешения, и хирургу в повседневной работе приходится сталкиваться с опухолями на поздних стадиях. На момент начала лечения большинство больных имеют запущенные (III и IV) стадии заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2006;

Стилиди И.С. и соавт., 2009; Lawrence W. et al., 1995), из них 53,5% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е.М., 2008).

Если у пациентов с ранним раком желудка оперативное вмешательство позволяет добиться благоприятных результатов, то случаи выхода опухолевого процесса за пределы стенки органа характеризуются достоверным ухудшением результатов лечения, что ставит перед специалистами задачу оптимизации тактики в отношении таких больных. Особый интерес, на наш взгляд, представляют случаи местного (врастание опухоли в соседние органы) и регионарного (метастазирование в регионарные лимфатические узлы) распространения рака желудка, когда хирургический метод теоретически может является радикальным в отношении некоторых категорий таких больных.

В современной литературе мы не нашли убедительных и общепринятых доказательств целесообразности расширенной лимфодиссекции, обоснований ее объема и критериев адекватности выполнения. К настоящему моменту не существует рандомизированных исследований, проведенных за пределами Японии, подтверждающих целесообразность расширенных вмешательств при раке желудка. До сих пор в большинстве клиник стандартным оперативным вмешательством является гастрэктомия или субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D1, а операции с D2 и D3 диссекцией считаются расширенными. Таким образом, на сегодняшний день не определены четкие показания, объем и критерии адекватности выполнения расширенной внутрибрюшной лимфодиссекции при резектабельном раке желудка.

Разноречивыми остаются показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам. Сдерживающими моментами являются частые послеоперационные осложнения и высокая летальность при остающихся неудовлетворительными отдаленных результатах лечения. С другой стороны, сдержанность в оценке резектабельности местнораспространенного рака желудка лишает пациентов даже малейшего шанса на длительную выживаемость и удовлетворительное качество жизни.

Пока не ясна роль лапароскопических вмешательств в лечении рака желудка. Учитывая мировую тенденцию к развитию малоинвазивных технологий, а также ту значимую позицию, которую занимают эндовидеохирургические операции в лечении злокачественных опухолей других локализаций, данный вопрос требует серьезного анализа.

Отсутствие единой хирургической тактики, разноречивость непосредственных и отдаленных результатов лечения определили актуальность данного исследования.

Цель исследования – оптимизация результатов хирургического лечения больных раком желудка при различных стадиях заболевания путем внедрения дифференцированной хирургической тактики.

1. Изучить особенности лимфогенного метастазирования рака желудка.

2. Определить частоту и характер распространения опухоли желудка на соседние структуры.

3. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты расширенных и стандартных хирургических вмешательств у больных резектабельным раком желудка.

4. Уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка, а также определить критерии адекватности ее выполнения.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка.

6. Изучить возможность радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка и уточнить необходимый объем резекционного этапа.

7. Определить целесообразность выполнения паллиативных вмешательств в случаях, когда выполнение R0-вмешательств технически невозможно.

8. Проанализировать безопасность и техническую возможность выполнения адекватного объема видеоассистированного радикального хирургического вмешательства у больных раком желудка.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования на значительном клиническом материале изучены особенности регионарного метастазирования рака желудка в зависимости от таких характеристик опухоли, как ее локализация, макроскопический тип роста, степень гистопатологической дифференцировки и глубина инвазии стенки органа. Детально изучены особенности расширенных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции, уточнены критерии адекватности ее выполнения. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных резектабельным раком желудка позволил уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лимфодиссекции у пациентов изучаемой категории. Исследованы особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации опухоли в желудке, макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка. Определены основные прогностические факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных местнораспространенным раком желудка. Показана роль паллиативных комбинированных вмешательств в улучшении отдаленных результатов лечения этой сложной категории. Подтверждена возможность безопасного выполнения радикальных лапароскопических операций с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка.

Практическое значение работы. Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к расширению объема и методов выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции, достоверная оценка адекватности радикализма операции, а также прогнозирование вероятности развития послеоперационных осложнений, связанных с расширением объема вмешательства, позволило уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения. Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного исследования показаний к выполнению радикальных и паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, а также прогнозирование их результатов в зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных осложнений и выживаемости пациентов, позволило оптимизировать хирургическую тактику у больных данной категории. Обоснование безопасности и радикальности лапароскопических операций у больных раком желудка при продемонстрированных преимуществах течения послеоперационного периода способствует более широкому внедрению эндовидеохирургических технологий в лечебный процесс у указанной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности регионарного метастазирования рака желудка с частым поражением лимфатических коллекторов зоны чревного ствола и его ветвей определяют целесообразность выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2 больным раком желудка.

2. Выполнение расширенных вмешательств, включающих лимфодиссекцию в объеме D2, в сравнении со стандартными операциями с D1 лимфодиссекцией не сопровождаются достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

3. Применение расширенного (D2) объема лимфодиссекции позволяет существенно улучшить показатели отдаленной выживаемости после хирургического лечения больных резектабельным раком желудка.

4. Активная хирургическая тактика в отношении местнораспространенного рака желудка оправдана и должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов.

5. Радикальные комбинированные вмешательства в отношении местнораспространенного рака желудка характеризуются относительно благоприятными результатами лечения и являются операциями выбора для пациентов данной категории.

6. Ведущим фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности при местнораспространенном раке желудка является степень хирургической агрессии, возрастающая при комбинированных вмешательствах.

7. Увеличение количества соседних органов, пораженных местнораспространенной опухолью желудка, требует расширения объема комбинированных вмешательств до мультиорганных резекций, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, а также отрицательно сказывается на выживаемости пациентов.

8. Видеоассистированные операции у больных раком желудка безопасны, обеспечивают адекватный объем удаления органа и регионарного лимфатического аппарата, но технически сложны, требуют специальной подготовки хирургической бригады и дорогостоящего оборудования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском научном форуме «Гастрэнтерология СанктПетербурга» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008), Третьем съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), I итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии (Пермь, 2010), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010), научной конференции, посвященной 60-летию Ленинградского областного онкологического диспансера (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и 70-летию СПб общественной организации «Ассоциация помощи онкологическим больным «Антирак»» «Актуальные вопросы клинической онкологии» (СанктПетербург, 2011), мастер-классе «Новые технологии в онкологии. Роль лапароскопической хирургии в онкогастроэнтерологии» (Краснодар, 2012), научнопрактическом семинаре с on-line хирургией «Радикальные лапароскопические операции в онкологии» (Санкт-Петербург, 2012), VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012), Коми Республиканской конференции, посвященной 60-летию Республиканского клинического онкологического диспансера (Сыктывкар, 2012), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летию ОАО «Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова»

(Махачкала, 2012), Республиканской научной конференции «Проблемы и перспективы эндоскопической хирургии» (Ташкент, 2012), 493 заседании общества онкологов совместно с 2402 заседанием Хирургического общества им.

Н.Н. Пирогова, посвященном 85-летию Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург, 2012), XVI съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013), Школе лапароскопической хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2013), Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России и международной конференции «Возможности современных малоинвазивных технологий» (Санкт-Петербург, 2013), 21-м конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Вена, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), Международной конференции «Современные технологии в медицине» (Элиста, 2013), практическом курсе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов «Лапароскопическая хирургия в онкологии» (Москва, 2013), 2-й школе хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2014), Корейской международной неделе рака желудка (Диджон, Корея, 2014), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), 22-м Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Париж, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Казань, 2014). По материалам диссертационного исследования опубликовано 49 научных работ, в том числе 13 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список использованной литературы включает отечественных и 132 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования Под стандартным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции мы понимали диссекцию D1, т.к. до сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, которые убедительно доказали бы эффективность расширения объема лимфодиссекции улучшением выживаемости пациентов. D2 и D3 объемы лимфодиссекции отнесены нами к расширенным.

Под местнораспространенным мы понимали рак желудка с врастанием в соседние органы или структуры (T4b) при отсутствии отдаленных метастазов.

Для достижения радикализма операции (R0) пациентам данной категории требовалось выполнение комбинированных вмешательств с резекцией соседних органов.

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования, хирургического лечения и последующего диспансерного наблюдения больных раком желудка, оперированных в хирургическом отделении абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и торако-абдоминальном отделении Ленинградского областного онкологического диспансера в период с 1995 по 2006 годы, а также 57 пациентов, оперированных лапароскопически в 2009-2014 годах в тех же лечебных отделениях. Из исследования были исключены пациенты, у которых впервые выявленный рак желудка носил диссеминированный (М1) характер.

Среди традиционно (открытые вмешательства) оперированных пациентов, включенных в исследовании, было 1012 (60,1%) мужчин и 672 (39,9%) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Средний возраст больных составил 57,4±0,2 лет, минимальный – 35 лет, максимальный – 81 год.

Резектабельность составила 89,3%: резекционные вмешательства выполнены 1503 больным. Из них в 741 (49,3%) случае произведена гастрэктомия, в 758 (50,4%) – дистальная субтотальная резекция желудка, в 4 (0,3%) – проксимальная субтотальная резекция желудка.

Результаты выполнения различных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции были проанализированы по итогам хирургического лечения 1379 больных, которым выполнены R0-операции. При этом 814 (59,0%) пациентам была выполнена лимфодиссекция в объеме D1, 542 (39,3%) – в объеме D2, 23 (1,7%) – в объеме D3.

Результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка изучены в группе из 446 пациентов. Пациентам данной категории в 340 (76,2%) случаях выполнены радикальные комбинированные операции, в 37 (8,3%) – паллиативные комбинированные вмешательства, в 69 (15,5%) – симптоматические и эксплоративные операции.

Результаты лапароскопических вмешательств изучены в группе больных, оперированных с 2009 по 2014 годы. За этот период времени было произведено 57 видеоассистированных операций, однако из исследования исключены пациентов, в ходе вмешательства у которых потребовалась конверсия доступа.

Включённым в настоящее исследование 45 больным в 16 (35,6%) случаях произведена видеоассистированная гастрэктомия, в 29 (64,4%) – лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка. Средний возраст пациентов данной группы составил 58,5±6,3 лет, минимальный – 27 лет, максимальный – 78. Пациентов-мужчин было 24 (53,3%), женщин – 21 (46,7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,1: Пациентам всех исследованных групп выполняли общеклинический анализ крови и общий анализ мочи. Среди биохимических показателей крови определяли общий белок, глюкозу, билирубин, креатинин, мочевину, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), амилазу, электролиты при помощи биохимического полуавтоматического анализатора «CLIMA MC-15» (Испания), биохимического фотометра «BTS 305» (Испания), анализатора электролитов «AVL 9130» (Австрия). Анализ состояния свертывающей системы крови производили на основании изучения времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, времени рекальцификации плазмы, активности протромбина, уровня фибриногена в плазме (по общепринятым методикам).

С целью обнаружения опухоли желудка, уточнения ее локализации и протяженности, определения макроскопического типа роста, выявления опухолевого стеноза применяли видеоэзофагогастродуоденоскопию. Эндоскопическое исследование выполняли при помощи видеогастроскопа «OLYMPUS GIFV70», видеоэндоскопической системы «OLYMPUS CV-70». Эндоскопию сопровождали биопсией опухоли с целью гистологической верификации диагноза.

Локализацию и протяженность опухоли, ее распространение на пищевод или двенадцатиперстную кишку, наличие опухолевого стеноза различных отделов желудка, нарушение эвакуаторной функции уточняли при помощи рентгенконтрастного исследования в условиях тугого наполнения и двойного контрастирования.

Метастатическое поражение органов брюшной полости (в первую очередь – печени и забрюшинных лимфатических узлов) в предоперационном периоде исключали при помощи ультразвукового исследования с использованием ультразвуковой системы «SIEMENS SONOLINE G60 S» и компьютерной томографии, выполненной на томографе «Somatom Siemens Emotion Duo».

Отсутствие метастатического поражения легких, а также сопутствующую легочную патологию уточняли при обзорной рентгенографии и/или компьютерной томографии груди.

Полученный в ходе вмешательства операционный материал направляли на патоморфологическое исследование с целью уточнения глубины опухолевой инвазии в стенке желудка, подтверждения истинности врастания в соседние структуры, а также оценки радикальности удаления опухоли. С этой целью удаленный в ходе комбинированного вмешательства органокомплекс, состоящий из желудка и резецированных соседних органов, направляли на исследование единым блоком. В соответствии с методикой, внедренной нами в повседневную практику, лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование после эксцизии их хирургом сразу после операции, сортировки на группы и маркировки согласно классификации JGCA 1998 года. Фиксацию операционного материала производили в 10% растворе забуференного формалина с последующей заливкой в парафин. Микроскопии подвергали серийные и ступенчатые срезы. Окрашивание препаратов производили при помощи гематоксилина и эозина, ШИК-реакции по Мак-Манусу на нейтральные гликозаминогликаны, альциановым синим по Стидмену на кислые гликозаминогликаны (для выявления слизеобразующих форм рака), а также пикрофуксином по Ван-Гизон на коллагенновые волокна (для диагностики скиррозных форм рака).

При комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы всем больным в пред- и раннем послеоперационном периоде выполняли электрокардиографию. Риск выполнения хирургического вмешательства и наличие противопоказаний к оперативному лечению устанавливали путем всестороннего анализа данных объективного обследования, лабораторного и инструментального методов исследования. Оценку тяжести сопутствующей патологии у всех больных производили при участии терапевта и (по показаниям) других специалистов.

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка данных производилась с использованием персонального компьютера на базе процессора «INTEL DUO CENTRINO» с помощью стандартного пакета программ MSOffice Excel и Statistica 7.0. Выбор признаков, подлежащих изучению, осуществляли на основе анализа независимости их распределения с использованием критериев Стьюдента, Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в выборках пациентов использовали линейные методы статистики.

Принимая распределение средней частоты проявления признака за нормальное, оценивали параметры этого распределения (дисперсию и среднее) в выборке по стандартной формуле и вычисляли доверительные интервалы для уровня значимости 95%.

Для оценки отдаленных результатов лечения (критерий «выживаемость») использовали моментный метод построения таблиц дожития Kaplan-Meier, рекомендованный к применению Международным противораковым союзом и характеризующийся более высокой точностью по сравнению с интервальным, особенно при малом количестве наблюдений. Во всех случаях различия считали достоверными с вероятностью не менее 95% (p0,05), что позволило делать вывод о том, что расширение объема лимфодиссекции до D2 не сопровождается ухудшением непосредственных результатов хирургического лечения больных раком желудка.

Высокая частота послеоперационных осложнений и летальности в группе больных после D3 диссекции заставила нас отказаться от продолжения набора пациентов в эту группу Общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка после R0 операций составила 27,4±1,2%. Медиана выживаемости достигла 30 месяцев.

Отдаленные результаты вмешательств, сопровождавшихся D1 диссекцией, оказались следующими: 5-летняя выживаемость – 20,7±1,3%, медиана выживаемости – 26 месяцев (рис. 2).

Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % Рис. 2. Общая выживаемость в группах стандартной (D1) и расширенной (D2) лимфодиссекции.

Из пациентов, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, более 5 лет прожили 38,6±2,3% больных, а медиана выживаемости достигла 40 месяцев.

Полученные результаты показали, что после выполнения расширенных оперативных вмешательств (D2) показатели отдаленной выживаемости достоверно лучше (p 70 лет 64,8±6,2% 27,8±5,5% 20,4±4,4% 15 мес.

СРЖ – субтотальная резекция желудка.

Выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры Брыжейка поперечной С целью определения факторов, влияющих на отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка, изучена зависимость выживаемости пациентов первой группы от различных параметров (табл. 3 и 4).

К неблагоприятным прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка относятся:

– обширный местнораспространенный опухолевый процесс, определяющий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних структур;

– распространение опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства, селезенку, поджелудочную железу;

– обширное регионарное метастазирование;

– относительно молодой возраст больных (моложе 50 лет).

Относительно благоприятными прогностическими факторами являются:

– инвазия не более чем в два соседних органа;

– распространение опухоли на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку;

– экзофитный тип роста (Borrmann I);

– высокая (G1) степень гистопатологической дифференцировки;

– отсутствие регионарных метастазов;

– возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет.

При изучении результатов 45 видеоассистированных вмешательств, выполненных больным раком желудка, установлено, что достоверной разницы в продолжительности лапароскопических и открытых операций отмечено не было (204±24 минуты против 183±41, соответственно). Все вмешательства классифицированы как R0. Среднее число удаленных в ходе D2 диссекции лимфатических узлов, являющееся суррогатным критерием адекватности лимфодиссекции, после открытых и видеоассистированных операций достоверно не различалось (30,2±6,8 против 27,1±11,7, соответственно).

Послеоперационные осложнения диагностированы у 4 (8,9±2,4%) пациентов. Структура послеоперационных осложнений была следующей: послеоперационный панкреатит, несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза, кровотечение из линии степлерного шва, послеоперационная пневмония. Летальный исход наступил в 1 (2,2±0,6%) случае. Непосредственные результаты лапароскопических операций оказались статистически значимо лучше результатов открытых радикальных вмешательств, сопровождавшихся D2 лимфодиссекцией (частота послеоперационных осложнений 21,6±1,4%, послеоперационная летальность 4,9±0,4%).

У больных, оперированных лапароскопически, оказались значимо меньше длительность госпитализации (12,7±2,7 против 23,1±5,4 суток), продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (10,5±2,6 против 19,4±4,8 суток), длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (1,6±0,9 против 3,8±2,7 суток), продолжительность потребности в наркотических анальгетиках (1,2±0,3 против 4,1±1,1 суток), сроки послеоперационной активизации пациентов (1,3±0,4 против 3,6±2,2 суток), сроки восстановления кишечной перистальтики (1,4±0,6 против 5,2±3,0 суток).

Из-за недостаточного срока наблюдения за больными этой группы отдалённые результаты не изучались.

Таким образом, эндовидеохирургические технологии при раке желудка позволяют выполнять онкологически радикальный объем оперативного вмешательства с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфодиссекции. Видеоассистированные операции в сравнении с открытыми характеризуются лучшими непосредственными результатами по ряду перечисленных выше параметров.

ВЫВОДЫ

1. Наличие регионарных метастазов более чем у половины (55,9%) больных вне зависимости от локализации опухоли в желудке, поражение лимфатических узлов второго этапа метастазирования более чем у трети (37,9%) пациентов, обнаружение метастазов в лимфатических узлах второго уровня при их отсутствии в узлах первого в 9,9% случаев и невозможность достоверной интраоперационной диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов указывает на необходимость выполнения расширенных оперативных вмешательств. Отказ от выполнения D2 лимфодиссекции может привести, помимо заведомого снижения радикальности операции, к неправильному стадированию заболевания.

2. Анатомическими критериями адекватности выполнения расширенной лимфодиссекции является одномоментное иссечение соответствующей объему лимфодиссекции жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов с четкой визуализацией кровеносных сосудов. При D1 лимфодиссекции необходимо выделение желудочно-ободочного венозного ствола, пересечение у устья правой желудочно-сальниковой вены, визуализация желудочнодвенадцатиперстной артерии на всем протяжении, выделение и пересечение у основания правой желудочно-сальниковой артерии со смещением подпилорических лимфатических узлов в препарат. При D2 диссекции в дополнении к вышеперечисленным сосудам требуется визуализация общей и собственной печеночных артерий на всем протяжении, передней и левой стенки воротной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены, чревного ствола, левой желудочной вены и левой желудочной артерии, а также селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки с лигированием и пересечением левых желудочносальниковых вены и артерии у основания. При D3 диссекции дополнительно необходима скелетизация аортокавальной зоны с обеих сторон до уровня бифуркации аорты, визуализация нижней и верхней брыжеечных артерий, правой и левой гонадных вен, левой почечной вены.

3. Частота послеоперационных осложнений после стандартной (D1) и расширенной (D2) лимфодиссекции составляет 20,5±1,1% и 21,6±1,4%, а послеоперационная летальность– 4,1±0,3% и 4,9±0,4%, соответственно. Таким образом, расширение объема внутрибрюшной лимфодиссекции до D2 не ухудшает непосредственных результатов хирургического лечения. D3 диссекция сопровождалась неприемлемо высокими частотой послеоперационных осложнений и летальности (39,1±10,2% и 8,7±3,4%, соответственно).

4. Достоверно лучшие отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка после выполнения расширенных (D2) вмешательств (5летняя выживаемость составила 38,6±2,3%, медиана выживаемости – 40 месяцев) в сравнении со стандартными (D1) (5-летняя выживаемость – 20,7±1,3%, медиана выживаемости – 26 месяцев) оправдывают выполнение внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2. Произведенный анализ не позволил выявить категории пациентов, в отношении которых выполнение D2 лимфодиссекции оказалось бы не оправданным улучшением отдаленных результатов лечения.

5. Местнораспространенный рак желудка характеризуется преобладанием прогностически неблагоприятных морфологических вариантов опухоли (инфильтративные варианты роста опухоли отмечены в 88,1% случаев, степени гистопатологической дифференцировки G3 и G4 – в 69,3%). Распространение опухоли на два и более соседних органа чаще наблюдается при тотальном раке (64,6±9,7%), низкой степени (G3) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5) и недифференцированном (G4) раке (46,6±8,2%). Поражение

«Фэн Линь ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ЛИЦА, ВЛИЯЮЩИХ НА ЕГО ЭСТЕТИЧЕСКОЕ ВОСПРИЯТИЕ 14.01.14 – стоматология, 14.03.01 — анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по. »

«Панкратов Иван Владимирович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ (экспериментальное и клиническое исследование) 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2005 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ. »

«ХОДЖАЕВА НИГИНА МУРАДОВНА МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 1 Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Рособразования Научный. »

«Давыдова Галина Николаевна ТЕЧЕНИЕ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА, ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 14.01.01. Акушерство и гинекология 14.01.02 Эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ (директор – президент РАМН И.И.Дедов), на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО. »

«Кузнецова Наталья Александровна ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ 14.01.22 Ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской. »

«СЕРОВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА ПРОФИЛАКТИКА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ 14.01.17 — хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2010 Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и. »

«ЗАХАРЯН НОРАЙР ГРАЙРОВИЧ ВЫВИХИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 14.00.22. – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич Официальные оппоненты : доктор. »

«Кремер Павел Борисович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИАДГЕЗИВНЫХ БАРЬЕРНЫХ СРЕДСТВ 14.01.17 — хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО “Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава” Научный руководитель доктор медицинских наук, Игорь Викторович Михин Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Андрей Германович. »

«Коновалов Игорь Павлович КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН, РАБОТНИЦ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской. »

«СИДОРЕНКО Екатерина Геннадьевна ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет. Научный руководитель : доктор медицинских наук Антонеева Инна Ивановна Официальные оппоненты . »

«Царьков Павел Сергеевич ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВАРУСНОМ ОТКЛОНЕНИИ ОСИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, государственном бюджетном. »

«ШМАТОВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЧАСТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2012 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская. »

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна. »

«МИХАЙЛОВ Иван Николаевич ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОНТЕДЖИ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕфЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : доктор медицинских наук, Сидорова Галина. »

«АФАНАСЬЕВ АЛЕКСЕЙ ПАВЛОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ЛАТЕРАЛЬНЫМ ВЫВИХОМ НАДКОЛЕННИКА 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на сосискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Российский университет дружбы народов Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЕВ Андрей Вадимович. »

«БОРИСОВ Владимир Александрович РОЛЬ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕРМИИ В ЛУЧЕВОЙ И ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПИЩЕВОДА Специальности: 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздрава России Научный руководители: доктор медицинских наук Сокуренко. »

«ДУЙШОБАЕВ Абдыракман Раманкулович РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия; 14.01.18 Нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранения и. »

«ГЕРАСИМОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА 14.01.15. – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель : Зав. кафедрой травматологии, ортопедии. »

«ЛИТВИНОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО КОЛЛЕДЖА С ПОЗИЦИЙ СОХРАНЕНИЯ КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА 14.02.03- Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2013 г. 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский. »

«Малышева Наталья Сергеевна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СОЦИАЛЬНО ДЕЗАДАПТИРОВАННЫМ ЛОРПАЦИЕНТАМ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УРОВНЕ 14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск — 2010 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального. »

© 2013 www.diss.seluk.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Источник статьи: http://diss.seluk.ru/av-meditsina/1842402-1.php

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Выбор объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка

КОЛОБАЕВ Илья Владимирович

ВЫБОР ОБЪЕМА ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Наблюдения о Завершенные * Незавершенные

40 60 80 100 Время дожития, мес

Рис. 1. Кривые дожития больных ранним раком желудка в зависимости от статуса регионарных лимфоузлов.

Следует отметить, что полученные нами непосредственные и отдаленные результаты лечения раннего рака желудка сопоставимы с таковыми в ведущих онкологических клиниках [Заэако М., 2002; ИхтеНо Б., 2003], что в свою очередь диктует необходимость поиска путей минимализации объемов выполняемых вмешательств.

Значение предикторов лимфогенного метастазирования раннего

С целью определения возможных предикторов лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка мы проанализировали прогностическое значение следующих факторов:

2. Морфологическая структура опухоли

5. Макроскопическая форма роста

6. Инвазия лимфатических сосудов

7. Демографические факторы (пол, возраст).

При монофакторном анализе обнаружена корреляция между поражением регионарных лимфатических узлов и глубиной инвазии (р=0,04, Fisher). Близка к статистически достоверной корреляция с размерами первичной опухоли (р=0,054, Fisher). С определенной долей вероятности можно утверждать, что перстневидноклеточный рак так же является неблагоприятным фактором прогноза (р=0,09, Fisher).

С целью выявления независимых факторов прогноза нами проведен многофакторный анализ влияния различных признаков на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Единственным независимым фактором, влияющим на N- статус больного явилась глубина инвазии первичной опухоли желудка (р=0,033, Logit).

Таким образом, основным предиктором лимфатического метастазирования при раннем раке желудка является уровень инвазии опухоли. Вместе с тем, выявлена тенденция влияния ряда факторов на состояние регионарных лимфоузлов. Размер опухоли более 2 см, эндофитная форма роста, локализация опухоли в верхней трети желудка, такие гистологические формы как, перстневидноклеточный рак, рак сложного строения и сложный карциноид указывают на большую вероятность поражения регионарных лимфатических барьеров метастазами рака желудка.

Результаты комплексного морфологического исследования раннего рака желудка.

Среди группы всех ретроспекивных наблюдений с учетом необходимости изучения новообразований различной морфологической структуры были отобраны 32 случая включающих: 11 случаев раннего рака желудка в пределах слизистой оболочки, 11 -с инвазией подслизистого слоя, 10 — с метастазами в лимфатические узлы. Этот материал послужил для определения следующих морфологических критериев: пролиферативной активности (реакция

с белком Кл 67), некоторых особенностей межклеточного матрикса (реакция с тенасцином, матриксными металлопротеиназами 2 и 9 (ММР2, ММР9)), плотности микрососудистого русла оценивалась (с помощью СЭ 34), наличия клеток с признаками эндокринной дифференцировки (реакции с хромогранином А).

Особое внимание было уделено ранним перстневидноклеточному раку желудка и раку сложного строения (сочетание структур перстневидноклеточного рака и тубулярной аденокарциномы), т.к. полученные ранее результаты комплексного морфологического исследования раннего рака желудка [Белоус Т.А. 1998, 2005], имеющего структуру тубулярной аденокарциномы, показали прогностическую значимость выраженной экспрессии маркеров пролиферативной активности, как факторов риска инвазии в подслизистый слой и метастазирования в лимфатические узлы.

В изучаемых группах опухолей различной морфологической структуры с различными проявлениями агрессивности опухолевого процесса был проведен сравнительный анализ по всем изученным параметрам.

При сравнительной оценке выраженности пролиферативной активности в опухолях в пределах слизистой оболочки, с инвазией в подслизистый слой и метастазами в лимфатические узлы выявлена отчетливая тенденция к увеличению количества случаев (до 100%) с умеренной и выраженной пролиферативной активностью в группе опухолей с метастатическим поражением лимфатических узлов.

Определенные закономерности отмечены в распределении структурных вариантов перстневидноклеточного рака в зависимости от наличия или отсутствия инвазии в подслизистый слой и метастазов в лимфатические узлы. При наличии признаков инвазии и метастатического поражения лимфатических узлов во всех случаях имел место вариант из различных типов клеток, в этом же варианте отмечена умеренная и выраженная пролиферативная активность, в некоторых из них отмечен полиморфизм опухолевых клеток. Эти данные нуждаются в уточнении на большем количестве наблюдений.

Мы не обнаружили различий в количестве эндокринных клеток в рассматриваемых группах опухолей, однако следует отметить, что эндокринные клетки значительно чаще выявляются в перстневидноклеточном раке в отличие от других структурных вариантов.

Плотность микрососудистого русла отчетливо нарастает в случаях инвазивных опухолей (как в самой опухоли, так и слизистой оболочке в непосредственной близости от нее), тогда как различий между опухолями с инвазией в подслизистый слой и метастатической группой не выявлено.

Обнаружены отчетливые различия в частоте и интенсивности реакции с ММР 2 и 9 в зависимости от наличия или отсутствия инвазивного роста и метастазов в лимфатические узлы, в тоже время следует отметить, что положительная реакция с ММР 9 выявлялась значительно чаще, чем с ММР2. Те же отчетливые различия в группах обнаружены при анализе реакции с тенасцином, причем при наличии метастазов в лимфатических узлах отмечалась выраженная реакция в большом количестве опухолевых клеток и строме опухоли.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют выделить следующие микроскопические предикторные факторы инвазии в подслизистый слой и метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка: выраженную реакцию с тенасцином в опухолевых клетках и строме опухоли, положительную реакцию с ММР 2 и 9, выраженную пролиферативную активность, возрастание плотности микрососудистого русла в опухоли и прилежащей слизистой оболочке. Эти признаки должны оцениваться в сочетании с другими макро- и микроскопическими признаками, что позволит более достоверно оценивать риск инвазии подслизистого слоя и метастазирования в лимфатические узлы.

Результаты комплексного морфологического исследования представлены в таблице 1.

Иммуноморфологичсские реакции ш $т N1

Плотность микрососудистого русла /мм2

Окружающая слизистая 304,69 609,09 515,76

Тенасцин В 1-м случае р-я не прошла В 1-м случае р-я не прошла

Табл. 1. Результаты комплексного морфологического исследования.

Изучение сторожевых лимфатических узлов при раннем раке желудка.

Одним из перспективных направлений в определении объема лимфодиссекции при раннем раке желудка является изучение сторожевых лимфатических узлов. Анализ мировой литературы показывает увеличение числа публикаций по данной проблеме, что доказывает не только большую практическую значимость данных исследований, но и указывает на множество нерешенных вопросов, встающих перед исследователями (методики поиска сторожевых узлов, методы морфологического изучения и т.д.) [Bilichik А., 2002; Fitzgerald Т., 2002; Miwa К., 2003; Kitagawa Y., 2004; Tangoku А., 2007].

С целью изучения методики определения сторожевых лимфатических узлов мы провели проспективное исследование, включавщее 22 больных с предоперационным диагнозом «ранний рак желудка». Тем не менее, по данным планового морфологического исследования истинный «ранний рак» выявлен только у 15 больных.

Размеры первичной опухоли варьировали от 1 до 6 см, в среднем 2,4 см. Преимущественной локализацией первичного очага была верхняя и нижняя треть желудка (по 5 наблюдений). Гораздо реже поражалась средняя треть — 2. В основном опухоль располагалась по малой кривизне (7) и задней стенке (3), в связи с этим определение СЛУ было возможно только после осуществление доступа в сальниковую сумку. Гистологический тип характеризовался аденокарциномой (9) различной степени дифференцировки, в 7 наблюдениях отмечен перстневидноклеточный рак и в 6 рак сложного строения.

Оперативное лечение всем больным данной группы выполнено в стандартном объеме (дистальная субтотальная резекция в модификации Гофмейстера-Финстерера -10, дистальная субтотальная резекция с анастомозом по Ру — 4, проксимальная субтотальная резекция — 6, ГЭ — 2) с обязательной лимфаденэктомией в объеме D2, вне зависимости от состояния сторожевых узлов.

Методика определения сторожевых лимфатических узлов была следующей. После выполнения лапаротомии и ревизии брюшной полости выполняли интраоперационную гастроскопию. Необходимо

подчеркнуть, что эндоскопические исследования на дооперационном периоде и интраоперационно, как правило, проводил один и тот же специалист, что способствовало более качественному обследованию. В связи малыми размерами опухоли хирургам в ряде случаев не удавалось пальпаторно определить ее локализацию, поэтому во время интраоперационной гастроскопии с помощью трансиллюминации определяли расположение опухоли в желудке и при необходимости помечали ее лигатурой.

Следующим этапом было введение раствора лимфотропного красителя в подслизистый слой в четырех точках (по 0,5 мл в каждую точку) на границе неизмененной слизистой и опухоли. В качестве красителя использовали препарат Patent-blue V производства BYK Gulden Lomberg Chemische Fabrik GmbH, Гемания.

В течение 10-15 минут отмечалось прокрашивание лимфатических сосудов и узлов (Рис. 2). Выявленные таким образом лимфатические узлы являлись сторожевыми. Последние прецизионно иссекали для срочного, а затем планового морфологического исследования. Далее выполняли радикальную операцию в стандартном объеме с лимфодиссекцией D2.

Рис. 2. Окрашивание лимфатического сосуда и сторожевого узла

Сторожевые узлы выявляли соответственно локализации первичной опухоли и классифицировали согласно рекомендациям

Japanese Gastric Cancer Association (1998). Мы определяли окрашенные лимфоузлы как в группе N1 (15) так и в группе N2 (4), т.е. было отмечено прямое поступление красителя в лимфатические узлы второго этапа лимфооггока без вовлечения первого, что не противоречит данным других авторов [Isozaki H., 2003]. В 3 наблюдениях выявить сторожевые узлы интраоперационно не удалось, при этом в двух наблюдениях лимфатические сосуды и узлы не прокрасились вообще. Последнее может быть связано как с особенностями лимфооттока вследствие спаечного процесса или висцерального ожирения, так и с возможным нарушением методики исследования. Наиболее часто сторожевые узлы являлись узлами группы 3 (7 наблюдений), 4 (4 наблюдения) и 7 (4 наблюдения) группы согласно Японской классификации. В 6 наблюдениях одновременно прокрасились лимфоузлы из нескольких групп, что связано с большими размерами первичной опухоли (более 3 см), имеющей несколько путей лимфооттока. Оценка максимальных размеров опухоли, при котором целесообразно использовать метод сторожевых лимфатических узлов, требует дальнейшего исследования на более репрезентативном материале.

Наличие регионарных метастазов выявлено у 8 больных. В 4-х наблюдениях изолировано определялись микрометастазы в сторожевых узлах, в 3-х — выявлено поражение как сторожевых, так и других регионарных лимфатических узлов. У двух больных зафиксирован ложноотрицательный результат — сторожевой узел был интактен, а в перигастральных лимфатических узлах были выявлены метастазы. Необходимо отметить, что при плановом морфологическом исследовании первичного очага во всех вышеперечисленных наблюдениях уровень инвазии был больше Т1, что не соответсвует раннему раку желудка. Данные наблюдения подтверждает мнение ряда исследователей о том, что использование данной методики при опухолях Т2 нецелесообразно [Arigami, 2006, Isozaki H., 2003].

Учитывая вышесказанное, среди группы проспективного исследования отдельно проанализированы 15 больных с заключительным диагнозом «ранний рак желудка». Поражение регионарных узлов отмечено в 3 наблюдениях (23%), причем в 2-х случаях выявлены микрометастазы. Сторожевые лимфатические узлы обнаружены в группе N1 в 11 наблюдениях, в группе N2 — в одном, в

3-х наблюдениях СЛУ выявить не удалось. Поражение сторожевых узлов выявлено в 3-х случаях: в 2-х — изолированное (микрометастазы), в третьем — в сочетании с другими регионарными метастазами. Ложноотрицательных результатов при исследовании сторожевых узлов при раннем раке желудка не отмечено.

Методы предоперационного обследования больных сопоставимы с таковыми в ретроспективной группе исследования.

Определение сторожевых лимфатических узлов производили с помощью лимфотропного красителя (Patent-blue V). Последние прецизионно иссекались для проведения срочного, а затем планового морфологического исследования стандартными морфологическими методами. Далее выполняли радикальную операцию в стандартном объеме с лимфаденэктомией D2.

Ни в одном наблюдении не отмечено специфических осложнений, связанных с исследованием сторожевых лимфатических узлов.

Чувствительность метода в группе раннего и

распространенного рака желудка составила 100% и 67%, соответственно. Точность — 100% и 71%. Анализ чувствительности, специфичности и точности метода при раке желудка в зависимости от распространенности процесса показал достоверные различия в группах раннего и распространенного рака (р Колобаев, Илья Владимирович :: 2009 :: Москва

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

2.1 Ретроспективная группа исследования.

2.2 Клинико-инструментальные методы исследования.

2.3 Морфологические методы исследования.

2.4 Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА.

3.1 Непосредственные результаты.

3.1.1 Общая структура послеоперационных осложнений.

3.1.2 Хирургические осложнения и пути их профилактики.

3.1.2 Терапевтические осложнения.

3.1.4 Послеоперационная летальность.

3.2 Отдаленные результаты оперативного лечения РРЖ.

3.2.1 Отдаленные результаты лечения больных в группе N0.

3.2.2 Отдаленные результаты лечения больных в группе N+

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИСС ЛЕДОВ АНИЯ РРЖ.

4.1 РРЖ в пределах слизистой оболочки.

4.2 РРЖ с инвазией в подслизистый слой.

4.3 РРЖ с метастазами в лимфатические узлы.

4.4 Анализ полученных результатов.

ГЛАВА V. ИЗУЧЕНИЕ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (СЛУ) ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА.

5.1.1 Теоретические предпосылки и история развития концепции СЛУ.

5.1.2 Исследование СЛУ при РРЖ.

5.1.3 Перспективы исследования СЛУ при РЖ.

5.2 Результаты собственных исследований.

5.2.1. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных с определением СЛУ.

5.2.2. Методы предоперационного обследования.

5.2.3. Методика выявления и исследования СЛУ.

5.2.4. Послеоперационные осложнения и летальность.

5.2.5. Оценка эффективности использования методики СЛУ.

ГЛАВА VI. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Введение диссертации по теме «Онкология», Колобаев, Илья Владимирович, автореферат

Рак желудка (РЖ) остается одной из самых распространенных локализаций злокачественных новообразований в России и в мире. По данным онкологической статистики в Российской Федерации в 2006 году, заболеваемость РЖ остается высокой и составляет 29,43 заболевших на 100000 населения, занимая третье место (8,8%) в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь опухолям легких и злокачественным новообразованиям кожи. Отдаленные результаты лечения по-прежнему остаются неудовлетворительными. В структуре смертности от злокачественных новообразований в 2006 году, РЖ занимал второе место (13,2%). Всего умерло 37360 больных, при этом смертность составила 26,22 на 100000 населения. [16] В последние десятилетия наметилась тенденция к снижению заболеваемости, вместе с тем вопросы диагностики и лечения РЖ по-прежнему остаются в центре внимания современной онкологии [40, 98,108].

Особое место среди данной- патологии занимают ранние формы (pTis, рТ1), имеющие свои клинико-морфологические особенности. Так, частота лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка (РРЖ) не превышает 1-4% при опухоли в пределах слизистой оболочки и 11-20% при инвазии подслизистого слоя [26, 47, 58, 114, 115, 122, 128, 134], что предопределяет благоприятные отдаленные результаты лечения (85-100%) [46, 53, 64, 75, 76, 77, 83,91,93, 102, 105].

Основным методом радикального лечения рака желудка на сегодняшний день является хирургическое вмешательство [4, 5, 15, 26, 29], однако при лечении РРЖ в последние годы успешно используются эндоскопические и физические методы: эндоскопическая мукозэктомия, лазерная деструкция, ФДТ, а так же их сочетания [15, 17, 25, 94, 95, 104, 118, 119]. Необходимо отметить, что показания к эндоскопическому лечению ограничены небольшими, поверхностными опухолями (до 2 см), поэтому чаще при лечении данной группы больных приходится прибегать к полостному хирургическому вмешательству. [56, 99].

Одним из перспективных направлений современной хирургической онкологии является разработка и внедрение органосохраняющих операций. Опыт применения такого рода вмешательств показывает, что ухудшения отдаленных результатов лечения не происходит, при этом снижается риск развития послеоперационных осложнений, связанных с обширными полостными операциями, что способствует повышению качества жизни больных, их социальной и трудовой адаптации [22, 74, 78, 124]-.

Принципы органосохранного и функционально щадящего лечения приобретают особую актуальность у больных РРЖ. Учитывая высокую 5-ти летнюю выживаемость при? данной стадии процесса (85-100%), основным направлением работы исследователей стало сокращение объемов оперативных вмешательств без ущерба радикальности’ [48]. Одним- из основных факторов, определяющих характер оперативного вмешательства и объем лимфодиссекции, является состояние регионарных лимфатических узлов. Как было сказано выше, частота лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка составляет в среднем 10-20%. Следовательно, более чем у 80% больных стандартный объем операции с ЛАЭ Д2 является избыточно радикальным [47]. Поэтому важной задачей представляется-аргументированное снижение объема ЛАЭ, основанное на дифференцированном подходе с оценкой риска лимфогенного метастазирования.

Однако, для достижения этой цели сопряжено с преодолением значительных трудностей. Прежде всего, необходимо выбрать значимые прогностические факторы- наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В современной литературе большое внимание уделяется клинико-морфологическим критериям, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влиять на выбор лечебной тактики. Такими критериями являются: размеры опухоли, ее морфологическая структура, форма роста, глубина инвазии, а также факторы, определяемые с помощью иммуноморфологического метода, позволяющие оценить уровень и направленность структурно-функциональной дифференцировки опухолевых клеток, степень пролиферативной активности и особенности строения межклеточного матрикса [1, 22, 58, 60, 69, 74, 96, 97, 107, 115, 129, 132].

С другой стороны, для более точного прогнозирования наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах при РРЖ ряд авторов использует методику определения «сторожевых» лимфатических узлов, успешно зарекомендовавшую себя при опухолях молочной железы и меланоме. Следует отметить, что для абдоминальной онкологии это сравнительно новое направление, имеющее свою специфику. Однако, анализ мировой литературы демонстрирует возрастающий интерес к данному методу[121].

Целью настоящей’ работы является оптимизация выбора объема лимфаденэктомии при хирургическом лечении больных РРЖ.

1. Оценить эффективность хирургического лечения РРЖ.

2. Определить основные клинико-морфологические факторы риска лимфогенного метастазирования при РРЖ

3. Изучить экспрессию иммуногистохимических маркеров (пролиферативной активности (KI-67), матриксных металлопротеиназ 2 и 9, тенасцина), плотности микрососудистого русла и значение выявления опухолевых клеток с признаками нейроэндокринной дифференцировки, как прогностических факторов лимфогенного метастазирования.

4. Разработать методику исследования СЛУ при РРЖ с помощью лимфотропного красителя (определить чувствительность, специфичность, точность метода).

5. Разработать алгоритм, позволяющий выбрать объем ЛАЭ при РРЖ, на основании комплексной оценки факторов прогноза.

Научная новизна исследования.

Впервые предложен алгоритм, позволяющий выбрать объем ЛАЭ при РРЖ, на основании комплексной оценки предикторов состояния регионарных лимфатических узлов.

Впервые показана и научно обоснована поргностическая значимость пролиферативной активности (реакция с белком Ki 67), некоторых особенностей межклеточного матрикса (реакция с тенасцином, матриксными металлопротеиназами 2 и 9 ММР2, ММР9), плотности микрососудистого русла (оценивалась с помощью CD 34), наличия клеток с признаками эндокринной дифференцировки (реакции с хромогранином А) при раннем перстневидноклеточном желудка и раке сложного строения.

Отработана методика, показания и противопоказания исследования сторожевых лимфатических узлов при раке желудка с помощью красителя. Дана предварительная оценка чувтвительности, специфичности и точности данного метода.

Заключение диссертационного исследования на тему «Выбор объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка»

1. 5-ти летняя выживаемость больных ранним раком желудка при отсутствии регионарных метастазов составляет 94,1±4,3%, а при их наличии — 80,0±2,2% (р (по Kaplan-Meier). Медиана выживаемости — 60 месяцев в обеих группах. Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных в группах N0 и N1 выявил достоверные различия в выживаемости (р по медицине, диссертация 2009 года, Колобаев, Илья Владимирович

1. Белоус Т.А. Клиническая морфология начального рака желудка: Дисс. . докт. мед. наук. -Москва,-1998.

2. Белоус Т.А. Начальный рак желудка: морфологические параметры первичной опухоли и фонового состояния слизистой оболочки как факторы, влияющие на выбор метода лечения// Российский онкологический журнал. 2005. -2.-е 19-22

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Издательство Практика, 1998. 460 с.

4. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка// Современная онкология.-Том2, N 1,2000.-е.4-10.

5. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка:. что определяет стандарты хирургического лечения.// Практическая онкология. 2001. — №3.- С. 18-24

6. Ермаков А.В. Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы: Дисс. . .канд. мед. наук. М., 2004, С. 124.

7. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы //Л., Медицина, 1952

8. Завалишина Л.Э. Молекулярно-биологические факторы инвазивного роста и метастазирования рака при морфологическом исследовании: Дисс. . докт. мед. наук. Москва,-2007

9. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография // М., Медицина, 1977.-c.287

10. Клоков С.С. Профилактика ранних и отдаленных осложнений после комбинированных гастрэктомии и субтотальной резекции желудка: Дисс. . канд. мед. наук. — Томск,-1998.

11. П.Левин Ю.М. Проблемы внутритканевой и внутрисосудистой терапии в онкологии //М., Медицина, 1976.-c.200

12. Левицкий А.В. Особенности распространения, лимфогенного метастазирования и результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка: Дисс. . канд. мед. Наук. Москва., — 2009.

13. З.Ложкин М.В. Возможности хирургического лечения больных раком желудка IV стадии: Дисс. . канд. мед. Наук. Москва., — 2006.

14. МПРС TNM классификация злокачественных опухолей 6-е издание. -СПб.: ООО «Эскулап», 2003. 243 с.

15. Под ред. Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л. Руководство по онкологии.— М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. 840 с.

16. Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2008. 248 с.

17. П.Попов А.А. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка как альтернатива традиционной хирургии// Материалы симпозиума, посвященного клинике диагностике и лечению патологических состояний при экстремальных воздействиях. — М. 1993. — с 62-71.

18. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Издательство МедиаСфера, 2006.- 312 с.

19. Романов В.А., Белов И.Н., Яшин Д.И. и соавт. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка как альтернатива традиционной хирургии // Материалы симпозиума, Москва,- 1993. С. 62 — 71.

20. Сельчук В.Ю., Никулин М.П. Рак желудка. // Рус. Мед. Журнал. 2003.-Том 11, № 26.

21. Скоропад В.Ю. Сторожевые лимфатические узлы при раке желудка: современное состояние проблемы и перспективы клинического использования.// Российский онкологический журнал:. 2005. — N 3 . — С. 46-49.

22. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Ранний рак желудка: закономерности лимфогенного метастазирования и их влияние на тактику хирургического лечения// Хирургия.- 2005.- 6.- с 31-36

23. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Факторы прогноза и результаты хирургического лечения раннего рака желудка// Тезисы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. -2008.- с 232-233

24. Тер-Ованесов М.Д. Расширенная двух- и трех-зональная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода: Дисс. . канд. мед. Наук. Москва., — 1998.

25. Филоненко Е.В., Соколов В.В., Карпова Е.С. и’соавт. Эндоскопическая фото динамическая терапия, раннего рака легкого, пищевода, желудка// Вестник Московского Онкологического, общества., №4, 2007, — с.5

26. Черноусов А.В., Черноусов Ф.А., Селиванова И.М., Фишкова З.П. Ранний рак желудка.// Хирургия.- 2006. 7. — С. 4-9.

27. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. М.: ИздАТ, 2002.- 256 с.

28. Чернусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М.: ИздАТ, 2004, 560 стр.

29. Чернявский А.А., Шарандов Е.А. Ранний рак (in situ) желудка и его хирургическое лечение.// Анналы хирургии.- 2001. 6.- С 59-64

30. ЗО.Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.A., Бутенко А.В. Непосредственные результаты комбинированных операций при раке желудка. // Анналы хирургии. 1997. — №6. — С. 45-48.

31. Abe N., Watanabe Т., Suzuki К. et. al. Risk factors predictive of lymph node metastasis in depressed early gastric cancer. Am J Surg. 2002;183(2): 168-72.

32. Arigami H, Natsugoe S, Uenosono Y et al. Evalution of sentinel node concept in gastric cancer based on lymph node micrometastasis determined by reverse transcription-polymerase chain reaction. Ann Surg 243: 341-347, 2006

33. Baba H., Maehara Y., Takeuchi H. et al. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patient with node-negative early gastric cancer. Surgery, 1995; 117(2): 165-9

34. Bando E., Yonemura Y., Endou Y. et al. Immunohistochemical study of MT-MMP tissue status in gastric carcinoma and correlation with survival analyzed by univariate and multivariate analysis. Oncol Rep. 1998;5(6): 1483-8.

35. Bilchik AJ, Giuliano A, Essner R et al. Universal application of intraoperative lymphatic mapping and sentinel’ lymphadenectomy in solid neoplasms. Cancer J Sci Am. 1998 Nov-Dec;4(6):351-8.

36. Bilchik AJ, Trocha SD. Lymphatic mapping and sentinel node analysis to optimize laparoscopic resection» and staging of colorectal cancer: an update. Cancer Control. 2003 May-Jun;10(3):219-23.

37. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999;340:908-14.

38. Borie F., Plaisant N., Millat В., Hay J.M., Fagniez P.L. Appropriate Gastric Resection with Lymph Node Dissection for Early Gastric Cancer. Annals of Surgical Oncology, 11(5):512—517

39. Bowles MJ, Benjamin IS. ABC of the upper gastrointestinal tract: cancer of the stomach and pancreas. BMJ 2001; 323:1413-6.

40. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. // Cancer. -1977.-Vol. 39.-P. 456-66

41. Cai J, Ilceguchi M, Maeta M, et al. Micrometastasis in lymph nodes and microinvasion of the muscularis propria in primary lesions of submucosal gastric cancer. Surgery. 2000;127:32-39.

42. Carlini M., Carboni F., Petric M. et al., Sentinel node in gastric cancer surgery.// Fifth international gastric cancer congress, Rome, 2003. — 185-191

43. Cheng LY, Zhong SZ, Huang ZH: Sentinel lymph node concept in gastric cancer with solitary lymph node metastasis. World J Gastroenterol 2004;10(20):3053-3055

44. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Cooperative Group. Br J Cancer 1999;79:1522-30.

45. Everett SM, Axon AT. Early gastric cancer in Europe. Gut 1997; 41:142.

46. Furukawa H., Hiratsuka M, Imaoka S. et al Phase II Study of Limited Surgery for Early Gastric Cancer: Segmental Gastric Resection Ann Surg Oncol 6(2): 166-170

47. Gipponi M. Clinical applications of sentinel lymph-node biopsy for the staging and treatment of solid neoplasms. Minerva Chir. 2005 Aug;60(4):217-33.

48. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric canaer. Gastric Cancer 2007 10: 1-11

49. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a «Sentinel Node» in cancer of the parotid.// Cancer. 1960. -Vol. 13. — P. 77-78

50. Gretschel S, Bembenek A, Hiinerbein Met al. Efficacy of Different Technical Procedures for Sentinel Lymph Node Biopsy in Gastric Cancer Staging. Annals of Surgical Oncology 14:2028-2035 (2007)

51. Gretschel S., Schlag P. M. Limited Surgery in Early Gastric Cancer. Onkologie 2005;28:243-244

52. Gutierrez Calvo A., Martin Duce A., Diez Alonso M., et al. Es posible la implantacion у realization, en nuestro pais, del sistema de estadiaje у tratamiento quirurgico japones para el cancer de estomago? Rev Esp Enferm Dig. 1992 Dec 82(6): 394-400

53. Hayashi H. et al. Sentinel Lymph Node Mapping for Gastric Cancer Using a Dual Procedure with Dye- and Gamma Probe-Guided Techniques. J Am Coll Surg 2003;196:68-74

54. Hiki Y, Shimao H, Mieno H, et al. Modified treatment of early gastric cancer: Evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups. World J Surg 1995; 19:517.

55. Hiratsulca M., Miyashiro I., Ishikawa O. et al. Application of sentinel node biopsy to gastric cancer surgery. Surgery 2001; 129: 335-340.

56. Hochwald SN, Brennan MF, Klimstra DS et al. Is lymphadenectomy necessary for early gastric cancer? Ann Surg Oncol 1999; 6: 664-70.

57. Isozaki H, Kimura T, Tanaka N et al. An assessment of the feasibility of sentinel lymph node-guided surgery for gastric cancer. Gastric Cancer 2004; 7:149-153.

58. Japanese Research Society for Gastric Cancer: Japanese Classification of Gastric Carcinoma. First English Edition, Kanehara & Co, Ltd, Tokyo, 1995

59. Japanese Research Society for gastric cancer: the general rules for gastric cancer study. Jpn J Surg 16: 121-123, 1981

60. Kakeji Y., Maehara Y., Sumiyoshi Y. et al. Angiogenesis as a target for gastric cancer. Surgery. 2002 Jan;131(l):48-54

61. Kampschoer GH, Maruyama K, Van de Velde GJ et al.// Computer analysis in making preoperative decisions: a rational approach to lymph node dissection in gastric cancer patients. Brit J Surg 1989, 76: 905-908

62. Kashida H, Kawamata H, Ichikawa K, Morita K, Imura J, Fujimori T. Intracytoplasmic localization of cathepsin D reflects the invasive potential of gastric carcinoma J Gastroenterol. 2001 Dec;36(12):809-15

63. Kim DY, Joo JK, Ryu SY, et al. Factors related to lymph node metastasis and surgical strategy used to treat early gastric carcinoma. World J Gastroenterol. 2004;10:737-740.

64. Kitagawa Y, Watanabe M, Hasegawa H, et al. Sentinel node mapping for colorectal cancer with radioactive tracer. Dis Colon Rectum 2002;45:1476-80.

65. Kitajima M, Kitagawa Y. Surgical treatment of esophageal cancer- the advent of the era of individualization. N Engl J Med 2002;347: 1705-9.

66. Kitamura К., Yamaguchi Т., Taniguchi H. et al. Analysis of lymph node metastases in early gastric cancer: rationale of limited surgery. J Surg Oncol 1997; 64: 42-47

67. Kitaoka T, Yoshikawa K, Hirota T, Itabashi Мл Surgical treatment of early gastric cancer. Jpn J Clin Oncol 1984;14:283-93.

68. Kito T, Yamamura Y, Kobayashi S. Surgical treatment of early gastric cancer. Anticancer Res 1989;8:335-8.

69. Koga S, Kaibara N, Tamura H, Nishidoi’ H, Kimura O. Cause of late postoperative death in patients with early gastric cancer: special reference to recurrence and the incidence of metachronous primary cancer in other organ. Surgery 1984;6:511-6.

70. Kojima Т., Parra-Blanco A., Takahashi H., Fujita R. Gastrointestinal Endoscopi 1998; 48: 550-554

71. Kosaka Т., Ueshige N., Sugawa J. et al. Lymphatic routes of the stomach, demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis. Surg Today 1999;29:695-700.

72. Kunisaki C, Shimada H, Nomura M, Akiyama H Appropriate lymph node dissection for early gastric cancer based on lymph node metastases. Surgery 2001; 129: 153-7

73. Kurihara N., Kubota Т., Otani Y., Ohgami M., Kumai K. , Sugiura H., Kitajima M. Lymph node metastasis of early gastric cancer with submucosal invasion Br J Surg 2002; 85: 835-839

74. Kwak CS, Lee HK, Cho SJ et al. Analysis of clinicopathological factors associated with lymph node metastasis in early gastric cancer review of 2.137 cases. J Korean Cancer Assoc 2000; 32: 674-681

75. Lee, KJ, Inoue, M, Otani, T, et al. Gastric cancer screening and subsequent risk of gastric cancer: a large-scale population-based cohort study, with a 13-year follow-up in Japan. Int J Cancer 2006; 118:2315.

76. Leong SP. Selective sentinel lymphadenectomy for malignant melanoma. Surg Clin N Am 2003;83:157-85.

77. Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, Sasako M, Kinoshita T Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg. 1989 Nov; 210(5): 596-602

78. Maruyama K. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J Surg 1987; 11:418-425

79. Maruyama K. Sergical treatment and end results of gastric cancer. Tokyo, National Cancer Center, 1985

80. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. Pancreas; preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer// World J. Surg. 1995. — Vol. 19. — P. 532-536.

81. Matsuda S., Kiyozaki H., Maruoka H. et al. Treatment strategies for mucosal gastric carcinoma. 4th International gastric cancer congress New York, New York, USA, April 30- May 2 2001, 841-44

82. Miwa K., Miyazaki I., Sahara H. et al. Rationale for extensive lymphadenectomy in early gastric carcinoma. Br J Cancer, 1995 Dec, 72:6, 1518-24

83. Miyamoto, A, Kuriyama; S, Nishino, Y, et al. Lower risk of death from gastric cancer among participants of gastric cancer screening in Japan: a population-based cohort study. Prev Med 2007; 44:12.

84. Morton DL, Wen D-R, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. // Arch Surg. 1992.- Vol. 127. -P. 392-399

85. Murakami T, Pathomorphological diagnosis. Definition and gross classification of early gastric cancer. Gann Monogr Cancer Res 1971; 11:53.

86. Nakajima T. Clinical practice guidelines for gastric cancer in Japan. Nishi Memorial Lecture. 4th International Gastric Cancer Congress. New York: 2001. Abstract book

87. Nakajima Т. Gastric cancer treatment guidelines in Japan. Gastric Cancer 2002; 5: 1-5

88. Nakamura K, Morisaki T, Sugitani A, et al. An early gastric carcinoma treatment strategy based on analysis of lymph node metastasis. Cancer 1999; 85: 1500-5.

89. Namieno T, Koito K, Higashi T et al. Tumor recurrence following for early gastric carcinoma and itsimplications for a policy of limited resection. World J of surgery 1998; 22(8):869-73

90. National Cancer Institute (NCI). Gastric cancer screening (2004).

91. Noda M, Kodama T, Atsumi M, et al. Possibilities and limitations of endoscopic resection for early gastric cancer. Endoscopy 1997; 29:3615.

92. Norihiro Yuasa, YujiNimura Survival after surgical treatment of early gastric cancer, surgical techniques, and long-term survival. Langenbeck’s Archives of Surgery 2002; 390 (4): 286-293.

93. Ohgami M., Otani Y., Kumai K. et al. Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: Five years’ experience. World J Surg 1999;23:187-192.

94. Ohta H, Noguchi Y, Takagi K, Nishi M, Kajitani T, Kato Y. Early gastric carcinoma with special reference to macroscopic classification. Cancer 1987;60:1099-106.

95. Ohta T, Kitagawa H, Kayahara M, et al. Sentinel lymph node navigation surgery for pancreatic head cancers. Oncol Rep 2003; 10:315-9.

96. Ono H, H Kondo, T Gotoda, К Shirao, H Yamaguchi, D Saito, К Hosokawa, T Shimoda, and S Yoshida Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer Gut 2001 48: 225-229

97. Orita I, Matsusaka T, Wakasugi K. Clinicopathologic evaluation of recurrence in early gastric cancer. Jpn J Surg 1992; 22:193.

98. Pacelli F., Doglietto G., Alfieri S., et al. Avoiding pancreatic necrosis following pancreas-preserving D3 lymphadenectomy for gastric cancer// Br. J. Surgery. 1998. — Vol.5.-P. 125-126.

99. Park DJ, Lee HK, Lee HJ et al. Lymph node metastasis in early gastric cancer with submucosal invasion: Feasibility of minimally invasive surgery World J Gastroenterol 2004;10(24):3549-3552

100. Paul С Schroy, Gastric cancer: Pathology, pathogenesis, and risk factors. UpToDate June, 2003.

101. Romiti A., Zullo A., Borrini F. et al. Relationship between 3-catenin expression and epithelial cell proliferation in gastric mucosa with intestinal metaplasia. World J Gastroenterol 2005; 11(28):4400-4403

102. Saito H, Tsujitani S. Angiogenesis, angiogenic factor expression and prognosis of gastric carcinoma. Anticancer Res. 2001 Nov-Dec;21(6B):4365-72.

103. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial. Br J Surg 1997;84:1567-1571

104. Sasako M., Sano Т., Katai H., Maruyama K.// Book Gastric cancer. -1997.- 120p.

105. Schlag PM, Bembenek A, Schulze Т.: Sentinel node biopsy in gastrointestinal tract cancer. Eur J Cancer. 2004 Sep;40(14):2022-32

106. Seto Y, Nagawa H, Muto T. Impact of lymph node metastasis on survival with early gastric cancer. World J Surg 1997; 21:186.

107. Shimoyama S., Yasuda H., Mafune K., Kaminishi M. Indications of a Minimized Scope of Lymphadenectomy for Submucosal Gastric Cancer. Annals of Surgical Oncology, 2002; 9(7):625-631

108. Skoropad V, Berdov B, Zagrebin V: Clinicopathological features and outcome of surgical treatment of 149 patients with early (pTl) gastric cancer. Oncologie 2005, 28: 247-252

109. Suga K., Shimizu K., Kawakami Y. et al. Lymphatic Drainage from Esophagogastric Tract: Feasibility of Endoscopic CT Lymphography for Direct Visualization of Pathways. Radiology 2005;237:952-960

110. Suzuki H, Ilceda К: Endoscopic mucosal resection and full thickness resection with complete defect closure for early gastrointestinal malignancies. Endoscopy 2001;33:437-439.

111. Tanabe S, Koizumi W, Kokutoh M: Usefulness of endoscopic aspiration mucosectomy as compared with strip biopsy for the treatment of gastric mucosal cancer. Gastrointest Endosc 1999; 50:819-822.

112. Tanaka M, Kitajima Y, Edakuni G, Sato S, Miyazaki K.Abnormal expression of E-cadherin and beta-catenin may be a molecular marker of submucosal invasion and lymph node metastasis in early gastric cancer Br J Surg. 2002 Feb;89(2):236-44.

113. Tangoku A., Seike J., Nakano K. et al. Current status of sentinel lymph node navigation surgery in breast and gastrointestinal tract. J Med Invest. 2007 Feb; 54(1-2): 1-18

114. Torii A, Sakai M, Inoue K, et al. A clinicopathological analysis of early gastric cancer: Retrospective study with special reference to lymph node metastasis. Cancer Detect Prev 1994; 18:437

115. Toshihiro M., Shimoda T. Risk factors for lymph node metastasis of submucosal invasive differentiated type gastric carcinoma: clinical significance of histological heterogeneity. J Gastroenterology 2001; 36 (10): 661-668

116. Tsujitani S, Oka S, Saito H, et al. Less invasive surgery for early gastric cancer based on the low probability of lymph node metastasis. Surgery. 1999;125:148-154.

117. Uenosono Y, Natsugoe S, Higashi H et al.// Evalution of colloid size for sentinel nodes detection using radioisotope in early gastric cancer. Cancer Lett 2003 200: 19-24, 2003

118. UICC &AJCC Cancer Staging Manual, 5th Edition, Lippincott- Raven Pubis, 1997.

119. Vrettou E., Iordaniles F., Penopoulos V. et al. Expression and localization of metalloproteinases in colorectal cancer progression. V. Archiv. 1999; 435(3): 337

120. Yamada H, Nihei Z, Yamashita T// Is lymphadenectomy needed for all submucosal gastric cancers? Eur J Surg 2001;167:199-203.

121. Yamao T, Shirao К, Ono H, et al. Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer. 1996;77:602-606.

122. Yasuda K., Adachi Y., Shiraishi N., Inomata M., Takeuchi H., Kitano S. Prognostic Effect of Lymph Node Micrometastasis in Patients With Histologically Node-Negative Gastric Cancer Ann Surg Oncol 9:771-774 (2002)

123. Yasuda S, Shimada H, Ogoshi K, et al. Preliminary study for sentinel lymph node identification with Tc-99m tin colloid in patients with esophageal or gastric cancer. Tokai J Exp Clin Med 2001;26:15-18

124. Yokota T, Saito T, Teshima S, Kikuchi S, Kunii Y, Yamauchi H. Lymph node metastasis in early gastric cancer: how can surgeons perform limited surgery? Int Surg 1998; 83(4): 287-90.

125. Yoshikawa T, Tsuburaya A, Kobayashi О et al. Is D2 Lymph Node Dissection Necessary for Early Gastric Cancer? Annals of Surgical Oncology, 9(4):401-405

126. Yuasa N., Nimura Y. Survival after surgical treatment of early gastric cancer, surgical techniques, and long-term survival. Langenbeck’s Archives of Surgery 2002; 390 (4): 286-293.

Источник статьи: http://medical-diss.com/medicina/vybor-obema-limfadenektomii-pri-rannem-rake-zheludka

Рейтинг
( Пока оценок нет )
С болезнью на ТЫ