Авторефераты диссертаций рак желудка

КАРАЧУН Алексей Михайлович ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА 14.01.12 — онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук .

КАРАЧУН

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, директор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, член-корреспондент РАМН Гранов Дмитрий Анатольевич ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»

Минздрава России, руководитель отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, заместитель начальника академии по учебной и научной работе доктор медицинских наук СКОРОПАД Виталий Юрьевич ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Защита диссертации состоится «09» декабря 2014 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел.: (812) 4399554, эл. почта: oncll@rion.spb.ru).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (197758, СанктПетербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68 и на сайте:

Автореферат разослан «_» 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук БАХИДЗЕ Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рак желудка остается актуальной проблемой отечественной клинической онкологии. Россия входит в первую десятку стран по уровню заболеваемости, удерживая лидирующее положение в мире по смертности от рака желудка (Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Хвастунов Р.А. и соавт., 2007).

К сожалению, проблема ранней диагностики рака желудка далека от разрешения, и хирургу в повседневной работе приходится сталкиваться с опухолями на поздних стадиях. На момент начала лечения большинство больных имеют запущенные (III и IV) стадии заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2006;

Стилиди И.С. и соавт., 2009; Lawrence W. et al., 1995), из них 53,5% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е.М., 2008).

Если у пациентов с ранним раком желудка оперативное вмешательство позволяет добиться благоприятных результатов, то случаи выхода опухолевого процесса за пределы стенки органа характеризуются достоверным ухудшением результатов лечения, что ставит перед специалистами задачу оптимизации тактики в отношении таких больных. Особый интерес, на наш взгляд, представляют случаи местного (врастание опухоли в соседние органы) и регионарного (метастазирование в регионарные лимфатические узлы) распространения рака желудка, когда хирургический метод теоретически может является радикальным в отношении некоторых категорий таких больных.

В современной литературе мы не нашли убедительных и общепринятых доказательств целесообразности расширенной лимфодиссекции, обоснований ее объема и критериев адекватности выполнения. К настоящему моменту не существует рандомизированных исследований, проведенных за пределами Японии, подтверждающих целесообразность расширенных вмешательств при раке желудка. До сих пор в большинстве клиник стандартным оперативным вмешательством является гастрэктомия или субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D1, а операции с D2 и D3 диссекцией считаются расширенными. Таким образом, на сегодняшний день не определены четкие показания, объем и критерии адекватности выполнения расширенной внутрибрюшной лимфодиссекции при резектабельном раке желудка.

Разноречивыми остаются показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам. Сдерживающими моментами являются частые послеоперационные осложнения и высокая летальность при остающихся неудовлетворительными отдаленных результатах лечения. С другой стороны, сдержанность в оценке резектабельности местнораспространенного рака желудка лишает пациентов даже малейшего шанса на длительную выживаемость и удовлетворительное качество жизни.

Пока не ясна роль лапароскопических вмешательств в лечении рака желудка. Учитывая мировую тенденцию к развитию малоинвазивных технологий, а также ту значимую позицию, которую занимают эндовидеохирургические операции в лечении злокачественных опухолей других локализаций, данный вопрос требует серьезного анализа.

Отсутствие единой хирургической тактики, разноречивость непосредственных и отдаленных результатов лечения определили актуальность данного исследования.

Цель исследования – оптимизация результатов хирургического лечения больных раком желудка при различных стадиях заболевания путем внедрения дифференцированной хирургической тактики.

1. Изучить особенности лимфогенного метастазирования рака желудка.

2. Определить частоту и характер распространения опухоли желудка на соседние структуры.

3. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты расширенных и стандартных хирургических вмешательств у больных резектабельным раком желудка.

4. Уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка, а также определить критерии адекватности ее выполнения.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка.

6. Изучить возможность радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка и уточнить необходимый объем резекционного этапа.

7. Определить целесообразность выполнения паллиативных вмешательств в случаях, когда выполнение R0-вмешательств технически невозможно.

8. Проанализировать безопасность и техническую возможность выполнения адекватного объема видеоассистированного радикального хирургического вмешательства у больных раком желудка.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования на значительном клиническом материале изучены особенности регионарного метастазирования рака желудка в зависимости от таких характеристик опухоли, как ее локализация, макроскопический тип роста, степень гистопатологической дифференцировки и глубина инвазии стенки органа. Детально изучены особенности расширенных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции, уточнены критерии адекватности ее выполнения. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных резектабельным раком желудка позволил уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лимфодиссекции у пациентов изучаемой категории. Исследованы особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации опухоли в желудке, макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка. Определены основные прогностические факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных местнораспространенным раком желудка. Показана роль паллиативных комбинированных вмешательств в улучшении отдаленных результатов лечения этой сложной категории. Подтверждена возможность безопасного выполнения радикальных лапароскопических операций с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка.

Практическое значение работы. Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к расширению объема и методов выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции, достоверная оценка адекватности радикализма операции, а также прогнозирование вероятности развития послеоперационных осложнений, связанных с расширением объема вмешательства, позволило уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения. Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного исследования показаний к выполнению радикальных и паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, а также прогнозирование их результатов в зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных осложнений и выживаемости пациентов, позволило оптимизировать хирургическую тактику у больных данной категории. Обоснование безопасности и радикальности лапароскопических операций у больных раком желудка при продемонстрированных преимуществах течения послеоперационного периода способствует более широкому внедрению эндовидеохирургических технологий в лечебный процесс у указанной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности регионарного метастазирования рака желудка с частым поражением лимфатических коллекторов зоны чревного ствола и его ветвей определяют целесообразность выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2 больным раком желудка.

2. Выполнение расширенных вмешательств, включающих лимфодиссекцию в объеме D2, в сравнении со стандартными операциями с D1 лимфодиссекцией не сопровождаются достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

3. Применение расширенного (D2) объема лимфодиссекции позволяет существенно улучшить показатели отдаленной выживаемости после хирургического лечения больных резектабельным раком желудка.

4. Активная хирургическая тактика в отношении местнораспространенного рака желудка оправдана и должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов.

5. Радикальные комбинированные вмешательства в отношении местнораспространенного рака желудка характеризуются относительно благоприятными результатами лечения и являются операциями выбора для пациентов данной категории.

6. Ведущим фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности при местнораспространенном раке желудка является степень хирургической агрессии, возрастающая при комбинированных вмешательствах.

7. Увеличение количества соседних органов, пораженных местнораспространенной опухолью желудка, требует расширения объема комбинированных вмешательств до мультиорганных резекций, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, а также отрицательно сказывается на выживаемости пациентов.

8. Видеоассистированные операции у больных раком желудка безопасны, обеспечивают адекватный объем удаления органа и регионарного лимфатического аппарата, но технически сложны, требуют специальной подготовки хирургической бригады и дорогостоящего оборудования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском научном форуме «Гастрэнтерология СанктПетербурга» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008), Третьем съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), I итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии (Пермь, 2010), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010), научной конференции, посвященной 60-летию Ленинградского областного онкологического диспансера (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и 70-летию СПб общественной организации «Ассоциация помощи онкологическим больным «Антирак»» «Актуальные вопросы клинической онкологии» (СанктПетербург, 2011), мастер-классе «Новые технологии в онкологии. Роль лапароскопической хирургии в онкогастроэнтерологии» (Краснодар, 2012), научнопрактическом семинаре с on-line хирургией «Радикальные лапароскопические операции в онкологии» (Санкт-Петербург, 2012), VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012), Коми Республиканской конференции, посвященной 60-летию Республиканского клинического онкологического диспансера (Сыктывкар, 2012), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летию ОАО «Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова»

(Махачкала, 2012), Республиканской научной конференции «Проблемы и перспективы эндоскопической хирургии» (Ташкент, 2012), 493 заседании общества онкологов совместно с 2402 заседанием Хирургического общества им.

Н.Н. Пирогова, посвященном 85-летию Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург, 2012), XVI съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013), Школе лапароскопической хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2013), Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России и международной конференции «Возможности современных малоинвазивных технологий» (Санкт-Петербург, 2013), 21-м конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Вена, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), Международной конференции «Современные технологии в медицине» (Элиста, 2013), практическом курсе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов «Лапароскопическая хирургия в онкологии» (Москва, 2013), 2-й школе хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2014), Корейской международной неделе рака желудка (Диджон, Корея, 2014), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), 22-м Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Париж, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Казань, 2014). По материалам диссертационного исследования опубликовано 49 научных работ, в том числе 13 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список использованной литературы включает отечественных и 132 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования Под стандартным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции мы понимали диссекцию D1, т.к. до сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, которые убедительно доказали бы эффективность расширения объема лимфодиссекции улучшением выживаемости пациентов. D2 и D3 объемы лимфодиссекции отнесены нами к расширенным.

Под местнораспространенным мы понимали рак желудка с врастанием в соседние органы или структуры (T4b) при отсутствии отдаленных метастазов.

Для достижения радикализма операции (R0) пациентам данной категории требовалось выполнение комбинированных вмешательств с резекцией соседних органов.

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования, хирургического лечения и последующего диспансерного наблюдения больных раком желудка, оперированных в хирургическом отделении абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и торако-абдоминальном отделении Ленинградского областного онкологического диспансера в период с 1995 по 2006 годы, а также 57 пациентов, оперированных лапароскопически в 2009-2014 годах в тех же лечебных отделениях. Из исследования были исключены пациенты, у которых впервые выявленный рак желудка носил диссеминированный (М1) характер.

Среди традиционно (открытые вмешательства) оперированных пациентов, включенных в исследовании, было 1012 (60,1%) мужчин и 672 (39,9%) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Средний возраст больных составил 57,4±0,2 лет, минимальный – 35 лет, максимальный – 81 год.

Резектабельность составила 89,3%: резекционные вмешательства выполнены 1503 больным. Из них в 741 (49,3%) случае произведена гастрэктомия, в 758 (50,4%) – дистальная субтотальная резекция желудка, в 4 (0,3%) – проксимальная субтотальная резекция желудка.

Результаты выполнения различных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции были проанализированы по итогам хирургического лечения 1379 больных, которым выполнены R0-операции. При этом 814 (59,0%) пациентам была выполнена лимфодиссекция в объеме D1, 542 (39,3%) – в объеме D2, 23 (1,7%) – в объеме D3.

Результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка изучены в группе из 446 пациентов. Пациентам данной категории в 340 (76,2%) случаях выполнены радикальные комбинированные операции, в 37 (8,3%) – паллиативные комбинированные вмешательства, в 69 (15,5%) – симптоматические и эксплоративные операции.

Результаты лапароскопических вмешательств изучены в группе больных, оперированных с 2009 по 2014 годы. За этот период времени было произведено 57 видеоассистированных операций, однако из исследования исключены пациентов, в ходе вмешательства у которых потребовалась конверсия доступа.

Включённым в настоящее исследование 45 больным в 16 (35,6%) случаях произведена видеоассистированная гастрэктомия, в 29 (64,4%) – лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка. Средний возраст пациентов данной группы составил 58,5±6,3 лет, минимальный – 27 лет, максимальный – 78. Пациентов-мужчин было 24 (53,3%), женщин – 21 (46,7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,1: Пациентам всех исследованных групп выполняли общеклинический анализ крови и общий анализ мочи. Среди биохимических показателей крови определяли общий белок, глюкозу, билирубин, креатинин, мочевину, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), амилазу, электролиты при помощи биохимического полуавтоматического анализатора «CLIMA MC-15» (Испания), биохимического фотометра «BTS 305» (Испания), анализатора электролитов «AVL 9130» (Австрия). Анализ состояния свертывающей системы крови производили на основании изучения времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, времени рекальцификации плазмы, активности протромбина, уровня фибриногена в плазме (по общепринятым методикам).

С целью обнаружения опухоли желудка, уточнения ее локализации и протяженности, определения макроскопического типа роста, выявления опухолевого стеноза применяли видеоэзофагогастродуоденоскопию. Эндоскопическое исследование выполняли при помощи видеогастроскопа «OLYMPUS GIFV70», видеоэндоскопической системы «OLYMPUS CV-70». Эндоскопию сопровождали биопсией опухоли с целью гистологической верификации диагноза.

Локализацию и протяженность опухоли, ее распространение на пищевод или двенадцатиперстную кишку, наличие опухолевого стеноза различных отделов желудка, нарушение эвакуаторной функции уточняли при помощи рентгенконтрастного исследования в условиях тугого наполнения и двойного контрастирования.

Метастатическое поражение органов брюшной полости (в первую очередь – печени и забрюшинных лимфатических узлов) в предоперационном периоде исключали при помощи ультразвукового исследования с использованием ультразвуковой системы «SIEMENS SONOLINE G60 S» и компьютерной томографии, выполненной на томографе «Somatom Siemens Emotion Duo».

Отсутствие метастатического поражения легких, а также сопутствующую легочную патологию уточняли при обзорной рентгенографии и/или компьютерной томографии груди.

Полученный в ходе вмешательства операционный материал направляли на патоморфологическое исследование с целью уточнения глубины опухолевой инвазии в стенке желудка, подтверждения истинности врастания в соседние структуры, а также оценки радикальности удаления опухоли. С этой целью удаленный в ходе комбинированного вмешательства органокомплекс, состоящий из желудка и резецированных соседних органов, направляли на исследование единым блоком. В соответствии с методикой, внедренной нами в повседневную практику, лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование после эксцизии их хирургом сразу после операции, сортировки на группы и маркировки согласно классификации JGCA 1998 года. Фиксацию операционного материала производили в 10% растворе забуференного формалина с последующей заливкой в парафин. Микроскопии подвергали серийные и ступенчатые срезы. Окрашивание препаратов производили при помощи гематоксилина и эозина, ШИК-реакции по Мак-Манусу на нейтральные гликозаминогликаны, альциановым синим по Стидмену на кислые гликозаминогликаны (для выявления слизеобразующих форм рака), а также пикрофуксином по Ван-Гизон на коллагенновые волокна (для диагностики скиррозных форм рака).

При комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы всем больным в пред- и раннем послеоперационном периоде выполняли электрокардиографию. Риск выполнения хирургического вмешательства и наличие противопоказаний к оперативному лечению устанавливали путем всестороннего анализа данных объективного обследования, лабораторного и инструментального методов исследования. Оценку тяжести сопутствующей патологии у всех больных производили при участии терапевта и (по показаниям) других специалистов.

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка данных производилась с использованием персонального компьютера на базе процессора «INTEL DUO CENTRINO» с помощью стандартного пакета программ MSOffice Excel и Statistica 7.0. Выбор признаков, подлежащих изучению, осуществляли на основе анализа независимости их распределения с использованием критериев Стьюдента, Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в выборках пациентов использовали линейные методы статистики.

Принимая распределение средней частоты проявления признака за нормальное, оценивали параметры этого распределения (дисперсию и среднее) в выборке по стандартной формуле и вычисляли доверительные интервалы для уровня значимости 95%.

Для оценки отдаленных результатов лечения (критерий «выживаемость») использовали моментный метод построения таблиц дожития Kaplan-Meier, рекомендованный к применению Международным противораковым союзом и характеризующийся более высокой точностью по сравнению с интервальным, особенно при малом количестве наблюдений. Во всех случаях различия считали достоверными с вероятностью не менее 95% (p0,05), что позволило делать вывод о том, что расширение объема лимфодиссекции до D2 не сопровождается ухудшением непосредственных результатов хирургического лечения больных раком желудка.

Высокая частота послеоперационных осложнений и летальности в группе больных после D3 диссекции заставила нас отказаться от продолжения набора пациентов в эту группу Общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка после R0 операций составила 27,4±1,2%. Медиана выживаемости достигла 30 месяцев.

Отдаленные результаты вмешательств, сопровождавшихся D1 диссекцией, оказались следующими: 5-летняя выживаемость – 20,7±1,3%, медиана выживаемости – 26 месяцев (рис. 2).

Кумулятивная выживаемость по Kaplan-Meier, % Рис. 2. Общая выживаемость в группах стандартной (D1) и расширенной (D2) лимфодиссекции.

Из пациентов, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, более 5 лет прожили 38,6±2,3% больных, а медиана выживаемости достигла 40 месяцев.

Полученные результаты показали, что после выполнения расширенных оперативных вмешательств (D2) показатели отдаленной выживаемости достоверно лучше (p 70 лет 64,8±6,2% 27,8±5,5% 20,4±4,4% 15 мес.

СРЖ – субтотальная резекция желудка.

Выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры Брыжейка поперечной С целью определения факторов, влияющих на отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка, изучена зависимость выживаемости пациентов первой группы от различных параметров (табл. 3 и 4).

К неблагоприятным прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка относятся:

– обширный местнораспространенный опухолевый процесс, определяющий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних структур;

– распространение опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства, селезенку, поджелудочную железу;

– обширное регионарное метастазирование;

– относительно молодой возраст больных (моложе 50 лет).

Относительно благоприятными прогностическими факторами являются:

– инвазия не более чем в два соседних органа;

– распространение опухоли на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку;

– экзофитный тип роста (Borrmann I);

– высокая (G1) степень гистопатологической дифференцировки;

– отсутствие регионарных метастазов;

– возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет.

При изучении результатов 45 видеоассистированных вмешательств, выполненных больным раком желудка, установлено, что достоверной разницы в продолжительности лапароскопических и открытых операций отмечено не было (204±24 минуты против 183±41, соответственно). Все вмешательства классифицированы как R0. Среднее число удаленных в ходе D2 диссекции лимфатических узлов, являющееся суррогатным критерием адекватности лимфодиссекции, после открытых и видеоассистированных операций достоверно не различалось (30,2±6,8 против 27,1±11,7, соответственно).

Послеоперационные осложнения диагностированы у 4 (8,9±2,4%) пациентов. Структура послеоперационных осложнений была следующей: послеоперационный панкреатит, несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза, кровотечение из линии степлерного шва, послеоперационная пневмония. Летальный исход наступил в 1 (2,2±0,6%) случае. Непосредственные результаты лапароскопических операций оказались статистически значимо лучше результатов открытых радикальных вмешательств, сопровождавшихся D2 лимфодиссекцией (частота послеоперационных осложнений 21,6±1,4%, послеоперационная летальность 4,9±0,4%).

У больных, оперированных лапароскопически, оказались значимо меньше длительность госпитализации (12,7±2,7 против 23,1±5,4 суток), продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (10,5±2,6 против 19,4±4,8 суток), длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (1,6±0,9 против 3,8±2,7 суток), продолжительность потребности в наркотических анальгетиках (1,2±0,3 против 4,1±1,1 суток), сроки послеоперационной активизации пациентов (1,3±0,4 против 3,6±2,2 суток), сроки восстановления кишечной перистальтики (1,4±0,6 против 5,2±3,0 суток).

Из-за недостаточного срока наблюдения за больными этой группы отдалённые результаты не изучались.

Таким образом, эндовидеохирургические технологии при раке желудка позволяют выполнять онкологически радикальный объем оперативного вмешательства с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфодиссекции. Видеоассистированные операции в сравнении с открытыми характеризуются лучшими непосредственными результатами по ряду перечисленных выше параметров.

ВЫВОДЫ

1. Наличие регионарных метастазов более чем у половины (55,9%) больных вне зависимости от локализации опухоли в желудке, поражение лимфатических узлов второго этапа метастазирования более чем у трети (37,9%) пациентов, обнаружение метастазов в лимфатических узлах второго уровня при их отсутствии в узлах первого в 9,9% случаев и невозможность достоверной интраоперационной диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов указывает на необходимость выполнения расширенных оперативных вмешательств. Отказ от выполнения D2 лимфодиссекции может привести, помимо заведомого снижения радикальности операции, к неправильному стадированию заболевания.

2. Анатомическими критериями адекватности выполнения расширенной лимфодиссекции является одномоментное иссечение соответствующей объему лимфодиссекции жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов с четкой визуализацией кровеносных сосудов. При D1 лимфодиссекции необходимо выделение желудочно-ободочного венозного ствола, пересечение у устья правой желудочно-сальниковой вены, визуализация желудочнодвенадцатиперстной артерии на всем протяжении, выделение и пересечение у основания правой желудочно-сальниковой артерии со смещением подпилорических лимфатических узлов в препарат. При D2 диссекции в дополнении к вышеперечисленным сосудам требуется визуализация общей и собственной печеночных артерий на всем протяжении, передней и левой стенки воротной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены, чревного ствола, левой желудочной вены и левой желудочной артерии, а также селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки с лигированием и пересечением левых желудочносальниковых вены и артерии у основания. При D3 диссекции дополнительно необходима скелетизация аортокавальной зоны с обеих сторон до уровня бифуркации аорты, визуализация нижней и верхней брыжеечных артерий, правой и левой гонадных вен, левой почечной вены.

3. Частота послеоперационных осложнений после стандартной (D1) и расширенной (D2) лимфодиссекции составляет 20,5±1,1% и 21,6±1,4%, а послеоперационная летальность– 4,1±0,3% и 4,9±0,4%, соответственно. Таким образом, расширение объема внутрибрюшной лимфодиссекции до D2 не ухудшает непосредственных результатов хирургического лечения. D3 диссекция сопровождалась неприемлемо высокими частотой послеоперационных осложнений и летальности (39,1±10,2% и 8,7±3,4%, соответственно).

4. Достоверно лучшие отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка после выполнения расширенных (D2) вмешательств (5летняя выживаемость составила 38,6±2,3%, медиана выживаемости – 40 месяцев) в сравнении со стандартными (D1) (5-летняя выживаемость – 20,7±1,3%, медиана выживаемости – 26 месяцев) оправдывают выполнение внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме D2. Произведенный анализ не позволил выявить категории пациентов, в отношении которых выполнение D2 лимфодиссекции оказалось бы не оправданным улучшением отдаленных результатов лечения.

5. Местнораспространенный рак желудка характеризуется преобладанием прогностически неблагоприятных морфологических вариантов опухоли (инфильтративные варианты роста опухоли отмечены в 88,1% случаев, степени гистопатологической дифференцировки G3 и G4 – в 69,3%). Распространение опухоли на два и более соседних органа чаще наблюдается при тотальном раке (64,6±9,7%), низкой степени (G3) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5) и недифференцированном (G4) раке (46,6±8,2%). Поражение

«Фэн Линь ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ЛИЦА, ВЛИЯЮЩИХ НА ЕГО ЭСТЕТИЧЕСКОЕ ВОСПРИЯТИЕ 14.01.14 – стоматология, 14.03.01 — анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по. »

«Панкратов Иван Владимирович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ (экспериментальное и клиническое исследование) 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2005 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ. »

«ХОДЖАЕВА НИГИНА МУРАДОВНА МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 1 Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Рособразования Научный. »

«Давыдова Галина Николаевна ТЕЧЕНИЕ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА, ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 14.01.01. Акушерство и гинекология 14.01.02 Эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ (директор – президент РАМН И.И.Дедов), на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО. »

«Кузнецова Наталья Александровна ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ 14.01.22 Ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской. »

«СЕРОВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА ПРОФИЛАКТИКА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ 14.01.17 — хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2010 Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и. »

«ЗАХАРЯН НОРАЙР ГРАЙРОВИЧ ВЫВИХИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 14.00.22. – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич Официальные оппоненты : доктор. »

«Кремер Павел Борисович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИАДГЕЗИВНЫХ БАРЬЕРНЫХ СРЕДСТВ 14.01.17 — хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО “Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава” Научный руководитель доктор медицинских наук, Игорь Викторович Михин Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Андрей Германович. »

«Коновалов Игорь Павлович КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН, РАБОТНИЦ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской. »

«СИДОРЕНКО Екатерина Геннадьевна ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет. Научный руководитель : доктор медицинских наук Антонеева Инна Ивановна Официальные оппоненты . »

«Царьков Павел Сергеевич ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВАРУСНОМ ОТКЛОНЕНИИ ОСИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, государственном бюджетном. »

«ШМАТОВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЧАСТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2012 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская. »

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна. »

«МИХАЙЛОВ Иван Николаевич ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОНТЕДЖИ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕфЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Научный руководитель : доктор медицинских наук, Сидорова Галина. »

«АФАНАСЬЕВ АЛЕКСЕЙ ПАВЛОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ЛАТЕРАЛЬНЫМ ВЫВИХОМ НАДКОЛЕННИКА 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на сосискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Российский университет дружбы народов Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЕВ Андрей Вадимович. »

«БОРИСОВ Владимир Александрович РОЛЬ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕРМИИ В ЛУЧЕВОЙ И ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПИЩЕВОДА Специальности: 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздрава России Научный руководители: доктор медицинских наук Сокуренко. »

«ДУЙШОБАЕВ Абдыракман Раманкулович РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия; 14.01.18 Нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранения и. »

«ГЕРАСИМОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА 14.01.15. – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель : Зав. кафедрой травматологии, ортопедии. »

«ЛИТВИНОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО КОЛЛЕДЖА С ПОЗИЦИЙ СОХРАНЕНИЯ КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА 14.02.03- Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2013 г. 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский. »

«Малышева Наталья Сергеевна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СОЦИАЛЬНО ДЕЗАДАПТИРОВАННЫМ ЛОРПАЦИЕНТАМ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УРОВНЕ 14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск — 2010 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального. »

© 2013 www.diss.seluk.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Источник статьи: http://diss.seluk.ru/av-meditsina/1842402-1.php

Рейтинг
( Пока оценок нет )
С болезнью на ТЫ