Атипичная резекция желудка это

Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. По другим данным — у 6-20% больных. По данным исследований преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки. Перфорация (прободение) язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет. В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. У мужчин перфорация язвы наблюдается чаще, чем у женщин.

Перфорация язвы чаще всего протекает типично, в свободную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая перфорация язвы, перфорация в забрюшинную клетчатку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость)

В клинической картине типичной перфорации язвы (в свободную брюшину полость) выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.

Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику:

  • внезапно появляется чрезвычайно сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент пробо дения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому (чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поколачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается;
  • в момент возникновения боли и по мере дальнейшего развития клинической картины перфорации больной принимает вынужденной положение — на спине или на боку с приведенными к животу ногами;
  • появляется важнейший симптом — «доскообразное» (резко выраженное) напряжение передней брюшной стенки, вначале в верхней половине живота, в дальнейшем напряжение становится распространенным. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. По образному выражению Г. Мондора «напряжение мышц передней брюшной стенки — сверхпризнак всех абдоминальных катастроф. Напряжение мышц живота является рефлекторным и связано с раздражением брюшины»;
  • характерен симптом Щеткина-Блюмберга, который проверяется следующим образом. Пальцами правой руки осторожно и плашмя неглубоко следует надавить на переднюю брюшную стенку, выждать 3-5 с, а затем быстро отнять руку. Этим приемом вызывается легкое сотрясение брюшины, и при наличии перитонита при быстром отнятии руки боль резко усиливается. Симптом Щеткина-Блюмберга является чрезвычайно характерным для острого воспаления брюшины. Следует заметить, что при выраженном напряжении передней брюшной стенки проверять этот симптом не обязательно. Однако этот симптом приобретает большое диагностическое значение в том случае, когда кардинальный признак перфоративной язвы — напряжение мышц живота отсутствует или выражен очень слабо. Это бывает у стариков и лиц с выраженным ожирением и чрезмерным отложением жира в области живота;
  • при перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера — тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа <вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
  • может определяться положительный френикус-симптом — выраженная боль при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus (обычно справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва;
  • лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные;
  • примерно у 20% больных бывает однократная рвота. Следует подчеркнуть, что рвота — малохарактерный признак прободной язвы;
  • пульс редкий, брадикардия является рефлекторной;
  • дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.

Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика:

  • боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния;
  • появляется состояние эйфории различной степени выраженности;
  • сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости — напряжение передней брюшной стенки (у некоторых больных возможно уменьшение этого признака); положительный симптом Щеткина-Блюмберга; уменьшение или исчезновение печеночной тупости; развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением кишечных перистальтических шумов в животе);
  • язык и губы сухие;
  • брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;
  • артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.

Период мнимого благополучия продолжается около 8-12 ч и сменяется перитонитом.

Перитонит третья стадия типичной перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой:

  • жажда; возможна рвота;
  • больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания;
  • кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая;
  • черты лица заостряются, глаза запавшие («лицо Гиппократа»);
  • язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся;
  • живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать;
  • пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии перитонита возможно развитие коллапса;
  • дыхание поверхностное, частое;
  • диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.

Перфорация задней стенки нижнего отдела 12-перстной кишки

Этот вид перфорации встречается очень редко. Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, иррадирующими в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне Х-ХII грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании — газ (важнейший диагностический признак).

Прикрытая перфорация язвы

Прикрытой называется дакая перфорация, при которой прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего сальником или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикрытая перфорация язвы желудка встречается в 2-15% всех прободений. Прикрытие перфоративного отверстия возможно лишь при наличии следующих условий:

  • малый диаметр перфоративного отверстия;
  • незначительное наполнение желудка в момент перфорации;
  • близость прободного отверстия к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.

В клинической картине прикрытого прободения различают три фазы: прободение язвы, затихание клинической симптоматики, фазу осложнений.

Первая фаза — прободение язвы — начинается внезапно, с интенсивной («кинжальной») боли в эпигастрии, которая может также сопровождаться коллапсом. Развивается напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно имеет, как правило, локальный характер (в эпигастрии или в верхней половине живота).

Затем развивается вторая фаза — затихание клинической симптоматики. Перфоративное отверстие прикрывается, острые явления первой фазы затихают, уменьшается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако у многих больных в этой фазе может сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его значительно ослабевает. Характерно отсутствие свободного газа в брюшной полости.

В третьей фазе развиваются осложнения — ограниченные абсцессы брюшной полости, а иногда — разлитой перитонит.

В некоторых случаях прикрытая перфорация не диагностируется, а принимается за обычное обострение язвенной болезни.

При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая симптоматика развивается медленно, боли достаточно интенсивные, появляется клиника формирующегося абсцесса малого сальника — снова усиливается локальная боль, пальпируется ограниченный воспалительный инфильтрат (в проекции прикрытой перфорации). Инфильтрат выявляется при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

[10], [11], [12], [13], [14]

Источник статьи: http://ilive.com.ua/health/perforaciya-yazvy-zheludka-i-12-perstnoy-kishki_111268i15938.html

Атипичная перфорация язвы желудка и 12 перстной кишки

В последние годы значительно вырос уровень оказания хирургической помощи населению. Стали выполняться сложные оперативные вмешательства, в том числе с использованием эндоскопической техники не только в клиниках, но и в других лечебных учреждениях. Поэтому будущий врач должен быть хорошо знаком с достижениями современной хирургии, в совершенстве знать как традиционные, так и новые методы лечения больных.

Преподавание частной хирургии проводится на 4–м и 5–м курсах, во время прохождения субординатуры на различных кафедрах хирургического профиля. Существующие непрерывность, последовательность обучения создают возможность комплексного и целостного изучения данного предмета, отходя от схем к более сложным формам патологии и методам хирургического лечения.

Учебник «Клиническая хирургия» соответствует программе курса госпитальной хирургии. В нем изложены наиболее сложные формы патологии и методы лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, магистральных сосудов, эндокринной системы.

При написании учебника авторы старались излагать материал на современном уровне, с учетом последних достижений науки и практики, находящих все более широкое применение в хирургии.

Авторы с глубокой благодарностью примут критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение содержания книги.

Книга: Хирургические болезни

Атипичные перфорации.

Разделы на этой странице:

Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальной язвы, при котором желудочно–кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко прободение сочетается с профузным кровотечением, Такой вид перфорации наблюдается в случае прободения язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на задней стенке желудка, а также при значительном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда образуются замкнутые пространства вокруг излившегося желудочно–дуоденального содержимого.

Клиническая картина.

При атипичной перфорации язвы, как правило, отсутствуют наиболее характерные симптомы прободения, т.е. острое начало заболевания (кинжальная боль), доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нет быстрого развития перитонита.

Больных беспокоят незначительные ноющие боли в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающие в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Диагностика.

При атипичной перфорации затруднена, так как печеночная тупость сохранена, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При рентгенологическом исследовании свободный газ под диафрагмой отсутствует. Только проведение комплексного обследования больных с применением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопии, наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови находят лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия. Признаком перфорации дуоденальной язвы в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эмфизема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного пространства в области нисходящего колена двенадцатиперстной кишки.

В 10–12% всех перфораций встречается вариант атипичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотечения. Прободение и кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитонеальные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стенки у такой категории больных выражены незначительно или вообще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагностики данного осложнения язвенной болезни.

Лечение.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональное состояние больного.

При общем удовлетворительном состоянии больных, поступивших на 2–3–и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений, назначается консервативное лечение, заключающееся в постоянной аспирации желудочно–кишечного содержимого в течение 4–5 дней через назогастральный зонд, проведении комплексной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания, коррекции водно–солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

Кратковременная предоперационная подготовка больных включает внутривенное введение раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т.д. в общем объеме 1,5–2,5 л. Внутримышечно назначаются анальгетики. Корригируются нарушения в функциональном состоянии сердечно–сосудистой, дыхательной и других систем.

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют следующие методы хирургического лечения:

1. ушивание перфоративной язвы;

3. ваготомию с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими желудок операциями;

4. ваготомию с экономной резекцией желудка.

Из них наибольшее распространение получило ушивание перфоративной язвы, что связано с простотой выполнения этой операции и низкой (2–3%) летальностью.

Показаниями к ушиванию язвы являются:

1. острая язва с мягкими краями у лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом;

2. тяжелое общее состояние больного вследствие сопутствующей патологии;

3. молодой возраст больных (до 25–30 лет) при перфорации нелеченной язвы;

4. пожилой возраст больных при перфорации некаллезных язв и отсутствии других осложнений (стеноза, кровотечений, малигнизации);

5. поступление больного позже 6–8 ч с момента перфорации и наличие перитонита;

6. отсутствие условий для выполнения резекции или органосохраняющей операции (опыта хирурга, ассистентов, инструментария, кровезаменителей и т.д.).

В большинстве случаев прободное отверстие ушивается наложением двух рядов швов (1–й ряд серозно–мышечный, 2–й ряд серосерозный) вдоль продольной оси желудка. При завязывании нитей линия швов располагается к этой оси поперечно. При прорезывании швов (что чаще наблюдается у больных с каллезными язвами, имеющими инфильтрированные края) используются пластические способы закрытия прободного отверстия. К ним относится укрытие перфорации: складкой из стенки желудка, подшиваемой вокруг прободного отверстия (В. Я. Корчевский); прилежащими органами; париетальной брюшиной, треугольным серозно–мышечным лоскутом, выкроенным из стенки желудка выше прободного отверстия с основанием, обращенным к язве (Л. В, Серебренников, В. П. Снежков); изолированным сальником и мышцей; сальником (Оппель–Беннет, Поликарпов–Подгорбунский). Последние способы применяются наиболее часто.

Сущность операции Оппеля–Беннета заключается во введении в прободное отверстие свернутого трубочкой сальника на ножке, который подшивают узловыми швами к стенке желудка. По методу Поликарпова–Подгорбунского сальник прошивают кетгутовой нитью. Концы нити с помощью изогнутых игл проводят через перфорационное отверстие в просвет желудка (двенадцатиперстной кишки) и прошивают стенку органа изнутри кнаружи на расстоянии 2–3 см от края отверстия и в 0,5 см друг от друга на одной стороне отверстия. При подтягивании за оба конца нити сальник инвагинирует в просвет и закрывает место перфорации. Концы нитей завязываются. Складка сальника дополнительно подшивается несколькими узловыми швами к стенке желудка.

Показаниями к резекции желудка являются:

1. Перфорация каллезныхязв желудка, подозрительных на злокачественное перерождение.

2. Длительный язвенный анамнез, свидетельствующий о неэффективности проводимого в полном объеме консервативного лечения.

3. Наличие условий для выполнения резекции желудка (поступление больных в сроки до 6–8 ч с момента перфорации, отсутствие тяжелых заболеваний жизненно важных органов, подготовленная бригада хирургов).

Чаще производят резекцию желудка по Бильрот–II в модификации Гофмейстера–Финстерера. Однако если имеются благоприятные анатомически условия, предпочтение должно отдаваться резекции желудка по Бильрот–I как наиболее физиологичному варианту.

Органосохраняющие операции в хирургии прободных язв позволяют значительно снизить летальность (до 01 %) и улучшить функциональные результаты. Ваготомия с иссечением (ушиванием) язвы и дренирующими желудок операциями показана при язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого и среднего возраста в случае отсутствия разлитого перитонита (поступление в сроки до 6–8 ч с момента перфорации) и выраженной воспалительной инфильтрации стенки органа.

Прободное отверстие иссекается с последующей пилоропластикой по Джадду–Хорслею или Финнею. При ушивании перфорации в качестве дренирующей желудок операции производится один из способов пилоропластики или формируется гастродуоденоанастомоз. Среди вариантов ваготомии предпочтение отдается стволовой ваготомии, так как она наиболее быстро выполняется.

Ваготомия (стволовая, селективная) с экономной резекцией желудка (пилороантрумэктомия) показана при втором типе язвенной болезни по Джонсону (прободные язвы желудка и хроническая язва двенадцатиперстной кишки или наоборот), дуоденостазе.

Источник статьи: http://med-tutorial.ru/m-lib/b/book/1092857177/12

Рейтинг
( Пока оценок нет )
С болезнью на ТЫ