Причины, симптомы и лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Диафрагма – широкая пластина из мышц и соединительной ткани, которая отделяет грудную клетку от органов брюшной полости. Через ее физиологическое отверстие проходит пищевод, который таким образом попадает из грудной полости в брюшную.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД) – органы, в норме расположенные в брюшной полости, через пищеводное диафрагмальное отверстие проникают в грудную клетку.
При аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы внутри грудной клетки оказывается не только желудок, но и брюшная часть пищевода.
При параэзофагеальной грыже в полость грудной клетки попадает изолированно часть или весь желудок, но анатомическое расположение пищевода не меняется.
Нажмите на фото для увеличения
Грыжи диафрагмы в половине случаев не приносят дискомфорта пациентам, в другой половине – беспокоят человека лишь неприятными симптомами. Но при этом без лечения они могут приводить к серьезным осложнениям: внутренним кровотечениям, злокачественному перерождению стенок пищевода и др.
К счастью, при помощи современных методов лечения с данными грыжами удается справиться в 99% случаев; возможно выздоровление и без операции.
Три основных причины патологии
Недостаточная сила связочного аппарата, в норме удерживающего брюшную часть пищевода ниже уровня диафрагмы.
Повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует проталкиванию брюшной части пищевода и желудка через ПОД в грудную полость.
Пищеводная и желудочная дискинезия: когда желудочно-кишечный тракт совершает перистальтические движения (то есть сокращения стенок желудка и кишок, при которых происходит передвижение их содержимого) в обратном направлении – создаются благоприятные условия для проникновения органов пищеварительной системы через ПОД.
Разберем каждую причину детально.
1. Недостаточная сила связочного аппарата
В норме нижний отдел пищевода не проникает в отверстие, а удерживается под диафрагмой посредством связок и мышц, а также благодаря наличию «подушки» из подкожно-жировой клетчатки. При ослаблении любого из механизмов фиксации пищевода появляется риск образования аксиальной грыжи.
- Ослабление связок происходит в силу естественного старения организма, причем происходит в организме повсеместно.
- У молодых людей слабость связок обычно наблюдается при наличии генетической предрасположенности, о которой можно косвенно судить по наличию плоскостопия, а также таких специфических болезней, как синдром Марфана или дивертикулез кишечника.
- Люди худощавого сложения чаще других страдают данными грыжами. Это может быть связано также с истончением «подушки» из жировой ткани.
- Также в группу риска попадают нетренированные люди, у которых образование грыж диафрагмы связано со снижением общего тонуса мышц и ослаблением связочного аппарата.
Нетренированные люди со слабыми связками – в группе риска по заболеванию
2. Повышенное внутрибрюшное давление
Увеличение давления в брюшной полости отмечается всякий раз при натуживании. Поэтому среди людей, которые страдают заболеваниями легких, сопровождающимися надсадным кашлем, аксиальная грыжа диафрагмы развивается в половине случаев. Запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме простаты, работа, связанная с поднятием тяжестей – многократно увеличивают риск развития диафрагмальных грыж.
3. Дискинезия пищевода и желудка
Нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ), развивающееся при болезнях пищеварительной системы, становится серьезным фактором риска формирования аксиальной грыжи.
Нарушение перистальтики пищеварительного тракта приводит к забросу содержимого нижерасположенных отделов пищеварительного тракта в пищевод и к его ожогу. Постоянная травма вызывает рубцевание пищеводных стенок – пищевод становится короче и «утягивает» за собой желудок в грудную полость через диафрагмальное отверстие.
Но еще до рубцевания в ответ на химический ожог возникает пищеводный спазм. Длина мышечной трубки сокращается, в результате чего происходит подтягивание органов брюшной полости через отверстие диафрагмы в грудную полость.
Характерные симптомы
У 40–50% пациентов грыжи диафрагмы никак себя не проявляют и становятся находкой во время диагностического обследования по другим поводам. В других случаях признаки могут быть следующие:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Источник статьи: http://gryzhinet.ru/pish/aksialnaya-gryzha-pishchevodnogo-otverstiya-diafragmy-013.html
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — симптомы и лечение
Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.
В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.
В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. [1] [15]
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.
Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.
Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:
- Механический фактор — расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера по причине раздвижения внутренних ножек диафрагмы. В результате этого отверстие увеличивается, и кардиальный отдел желудка постепенно подтягивается в средостение Раздвижение ножек диафрагмы провоцирует интенсивная нагрузка на мышцы и повышение внутрибрюшного давления.⠀⠀⠀⠀⠀
Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:
- хронических или острых желудочно-кишечных кровотечений;
- развития стеноза (сужения) дистального отдела пищевода;
- выраженная недостаточность кардии желудка, которая сопровождается регулярным срыгиванием пищи.
Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]
Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:
- болевые ощущения в подложечной области;
- болевые ощущения за грудиной;
- изжога;
- жжение языка;
- рвота и тошнота;
- отрыжка;
- чувство горечи во рту;
- частые приступы икоты;
- срыгивание пищи во время наклонов туловища.
При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]
Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.
Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:
- процессы возрастного старения тканей;
- повышение внутрибрюшного давления по причине ненадлежащего рациона питания, ожирения, запоров, беременности и т. д.
Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.
Механизм образования ГПОД следующий:
- расширение пищеводного отверстия образует своеобразные грыжевые ворота;
- повышение внутрибрюшного давления становится причиной «прохождения» внутренних органов — абдоминального отдела пищевода, прилегающей части желудка, кишечника или сальника — через «увеличившееся» пищеводное отверстие.
Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:
- Скользящая грыжа (аксиальная или осевая) — беспрепятственное смещение абдоминальной части пищевода, кардии и фундальной части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное диафрагмальное отверстие и возвращение в брюшную полость (происходит в случае перемены положения тела);
- Невправимая грыжа — грыжа, «застрявшая» в грыжевых воротах и не способная продвинуться ни вперёд, ни назад.
- Параэзофагеальная грыжа — пищевод и кардия остаются на своих местах под диафрагмой, но часть желудка попадает в грудную полость и располагается близко к грудному отделу пищевода.
- Смешанный вариант ГПОД — сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.
По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:
- ГПОД I степени (пищеводная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии и их расположение на уровне диафрагмы, при этом желудок прилегает к диафрагме;
- ГПОД II степени (кардиальная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, при этом часть желудка находится непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы;
- ГПОД III степени (кардиофундальная) — расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой; [7][12][13][17]
- ГПОД IV степени (гигантская) — расположение всех отделов желудка над диафрагмой.
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.
Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.
Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.
Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.
При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.
Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:
- клиническое и рентгенологическое обследование;
- фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС);
- эзофаготонометрия;
- pH-метрия пищевода и желудка;
- УЗИ брюшной полости. [12][158]
Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]
Рентген-диагностика
Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.
Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».
Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.
Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:
- использовании гибкой волоконной оптики и создании эндоскопических приборов — фиброгастроскопов;
- высокой разрешающей способности этих приборов с возможностью проводить исследования при визуализации изображения на мониторе;
Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.
Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.
К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:
- уменьшенное расстояние от передних резцов до кардии;
- уменьшенная длина абдоминального отдела пищевода;
- грыжевая полость;
- “второй вход” в желудок;
- зияние (раскрытие) кардии или её неполное смыкание;
- пролапс (выпячивание) слизистой желудка в пищевод;
- рефлюкс (обратный ток) содержимого желудка в полость пищевода;
- сегментарная дилятация (расширение) пищевода в области девятого сегмента;
- отсутствующая, слабо визуализирующаяся или размытая Z-линия;
Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.
Лекарственные препараты при ГПОД:
- антациды — блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
- H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
- ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
- прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
- витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.
Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.
Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.
Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.
На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.
В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.
Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.
Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:
- правильное питание — в обязательном порядке показано соблюдение специальной диеты, предполагающей исключение продуктов питания, которые способствуют раздражению кишечника;
- соблюдение рационального режима питания — приём пищи небольшими порциями каждые несколько часов;
- избегание резких наклонов вперёд и резких изменений положения тела (по возможности) — все эти движения могут вызвать или усилить боли в области грудины и изжогу;
- избегание поднятия тяжестей — не следует поднимать тяжести более 5 кг;
- строго избегать тугого затягивания пояса и ношения сдавливающей живот одежды — это может увеличить давление в брюшной полости;
- регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета и восстановления тонуса диафрагмы;
- вечерний приём пищи не позже, чем за 2,5-3 часа до сна;
- нормализация стула, избегание запоров и диареи, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления и образованию ГПОД;
- употребление нерафинированного растительного масла (по одной чайной ложке) до и после приёма пищи;
- проведение курсового лекарственного лечения ГПОД;
- при неэффективности или усилении симптомов заболевания, а также появлении осложнений проводить оперативное лечение.
Источник статьи: http://probolezny.ru/gryzha-pishevodnogo-otverstiya-diafragmy/